Tunnelisation dans les atteintes des furcations. Revue de la littérature

Des périodes beaucoup plus longues d’observation (la plupart en moyenne supérieures ou égales à 10 ans), bien que la plupart du temps rétrospectives, ont été effectuées en ce qui concerne la thérapie resective de racine ( Egelberg 1998 ). Récemment, Carnevale et autres (1998) ont démontrés, que la santé parodontale pourrait être établie autour des molaires malades mais non impliquées au niveau de leur fuircation et des racines restantes des molaires aux furcations atteintes, au moyen de chirurgie par lambeau avec (sur les dents atteintes) et sans (aux dents non-impliquées par les lésions de furcation) résection de racine suivie de thérapie de maintenance. La perte de dent constatée après que résections de racine a été principalement dues a des raisons autres qu’une récidive de la maladie parodontale (complication endodontique, carie de la racine et fracture radiculaire).

Dans beaucoup de cas de maladie parodontale, une des options de traitement brièvement passées en revue ci-dessus pourrait être l’option du choix pour les dents avec atteintes de furcation . Il y a, cependant, encore une autre technique qui permet de recréer une santé parodontale et empêcher davantage de perte d’attachement aux dents furcation-impliquées. Le but de cette revue est d’évaluer les publications de la littérature sur la préparation de tunnels sur des dents avec atteintes de furcations en ce qui concerne l’indication, des risques postopératoires et des résultats à long terme de cette technique. Un rapport suivant de cas illustre l’indication typique pour le procédé de forage du tunnel.

Indications

La profondeur horizontale du défaut détermine le potentiel de guérson aux niveau des emplacements des furcations atteintes ( Hamp et autres 1975 ). Si le défaut horizontal n’excéde pas 3 millimètres, la santé parodontale peut être établie aux emplacements des dents aux furcations atteintes simplement au moyen de détartrage surfaçage et, au besoin de plastie des furcations. Par conséquent, l’indication pour d’autres procédures de traitement comprenant la préparation de tunnel sont les atteintes profondes (degré II et III) de la furcation.

L’ampleur de la perte horizontale d’attachement, cependant, n’est pas le seul facteur à considérer avant de créer un tunnel. L’anatomie de racine est d’importance décisive. Un tronc court de la racine et un diamètre large de l’entrée de furcation sont obligatoires pour la gestion postopératoire appropriée du contrôle de plaque par le patient. Pour assurer l’accessabilité du tunnel aux mesures de contrôle de plaque après préparation de tunnel, le tronc de racine ne devrait raisonnablement pas être plus long que 1/3 de toute la longueur de racine, c.-à-d., approximativement 4 millimètres (basés sur les études de Paolantonio et autres (1998) ). La grande majorité des 1ères molaires mandibulaires, mais seulement jusqu’à de 40% de 2ème molaires mandibulaire et maxillaires rentrent dans ces critères ( Hou et Tsai 1997 , Kerns et autres 1999 ). L’entrée de la furcation avantage également les molaires mandibulaires par rapport aux 1ères pour être candidates pour la préparation de tunnel. 71% des 1ères molaires mandibulaires ont une taille d’entrée de furcation de plus de 0,5 millimètres, tandis que 62% des 1ères molaires maxillaires ont une taille d’entrée de furcation de moins de 0,5 millimètres ( Chiu et autres 1991 ).

Réaction pulpaire

Le procédé de forage d’un tunnel pourrait provoquer une réaction pulpaire tout en exposant une superficie importante de la racine relativement à sa longueur. Les canaux accessoires de la racine sur sa surface exposée peuvent relier les tissus parodontaux et endodontiques. La fréquence des canaux accessoires dans le secteur de la furcation varie entre 23% ( Vertucci et Williams 1974 ) et presque 60% ( Lowman et autres 1973 , Nieman et autres 1993 ). Cependant, la seule présence des canaux accessoires sur les surfaces radiculaire parodontalement exposées n’implique pas que l’inflammation se répandra en totalité sur les tissus pulpaire. Langeland et autres (1974) ont démontré sur les dents humaines extraites, bien que l’inflammation pulpaire puisse se produire en présence de la maladie parodontale des canaux accessoires impliqués, la nécrose pulpaire totale se produit apparemment seulement quand le foramen apical principal est impliqués par l’infiltration bactérienne. Cette conclusion histologique correspond à l’observation clinique que les infections endodontiques ne peuvent pas être considérées avec évidence comme une complication clinique importante devant subvenir à la suite de la préparation en tunnel des dents impliquées par l’atteinte de la furcation ( Helldén et autres 1989 , Little et autres 1995).

Risque de carie

Il a été observé que des molaires soumises à la préparation en tunnel sont plus susceptible à être attientes de caries radiculaires dans la zone de furcation. 5 ans après le traitement, Hamp et autres (1975) ont rapporté que 4 surfaces carieuses sur 7 dents sur lesquelles ont avait procédé à une tunellisation, 3 ont dû être extraites. Le chiffre correspondant donné pour la résection de racine était seulement de 5 surfaces affectées sur 87 dents ( Hamp et autres 1975 ). Dans une étude rétrospective couvrant une période d’observation de 10 à 107 mois, Hellden et autres (1989) ont détecté des caries dans 23,5% des 156 dents de 107 patients. 10 de ces dents ont dû être extraites. D’autres études ont a put également souligner les prévalences beaucoup plus faibles des caries radiculaires des dents “tunnelisées”. Une distribution statistique selon l’emplacement et la fréquence des lésions carieuse après préparation en tunnel a été évaluée comme supérieure par Feres et autres (1997) . On a put noter que des surfaces à l’intérieur et en dehors des tunnels ont été affectées mais dans une proportion de 5,5% et 5,3%, respectivement. Cependant on n’avaient pas fait la distinction entre les emplacements buccaux et linguaux. Les troncs linguaux des racines des molaires mandibulaires plus longs en moyenne que les troncs buccaux des racines de ces même molaires ( Kerns et autres 1999 ) pourraient, après préparation de tunnel, empêcher l’accessibilité pour le contrôle de plaque sur l’entrée linguale de la furcation et pourrait augmenter, de ce fait, le risque carieux.

La carie après traitement pour la maladie parodontale en général n’est pas une issue occasionnelle. Dans un groupe de 27 patients qui ont été suivit par des maintenances parodontale successives Ravald & Hamp (1981)1981) des caries radiculaire ont été diagnostiquées sur 2/3 des patients, 4 ans après traitement parodontale et dans presque 90% après 12 ans ( Ravald et autres 1993 ). Pourtant, il faut préciser que les lésions carieuses radiculaire concernaient seulement 5% de la superficie radiculaire exposées de la racine ( Ravald et Hamp 1981 ). Par conséquent, la carie radiculaire chez cette catégorie des patients, même si elle affecte cependant beaucoup de sujets, était seulement un problème mineur. La question demeure de savoir, si la carie peut être considérée comme un problème sérieux après préparation en tunnel sachant que la carie pourra être traitée par la suite et que la perte de la dent concernée avait lieu dans seulement 5% des cas. A long terme, les échecs après thérapie resective de racine ont atteint 38% après 10 ans, avec comme cause principale de la perte des dent : les fractures ( Langer et autres 1981 ). Cependant il est établie que les restaurations fixes, c’est à dire, l’extraction et remplacement d’une dent compromise, aboutissent à l’échec à des taux allant jusqu’à 11% après 5 ans et 30% après 10 ans ( Erpenstein et autres 1992 ). Il apparait donc, en regard de ces chiffres que la préparation en tunnel peut être considérée comme une véritable alternative au traitement prothétique.

Dents maxillaires

Des préparations de tunnel sur les dents maxillaires seulement ont été rarement décrites dans la littérature. Hamp et autres (1975) ont rapporté ce cas sur l’une des 1ère prémolaire maxillaire. Topoll et Lange (1987) ont énuméré 2 molaires supérieures après la résection des racines palatal. Chacun des 3 cas était les tunnels simples, où juste un espace interradiculaire pouvait être nettoyé par le patient. Des doubles tunnels ont été seulement mentionnés par Helldén et autres (1989) . Little et autres (1995). Ils ont inclus 13 molaires supérieures dans leur recherche, en donnant les détails complets du type de tunnels. Tous les deux n’ont pas indiqué des résultats de traitement de ces dents, ni discuté sur le fait de savoir si les patients pourraient correctement nettoyer les doubles tunnels.

SOURCE :
Rüdiger, Stefan G. (2001)
Mandibular and maxillary furcation tunnel preparations – literature review and a case report.
Journal Of Clinical Periodontology 28 (1), 1-8.
doi: 10.1034/
j.1600-051x.2001.280101.x

• Vertucci, F. J. & Williams, R. G. (1974) Furcation canals in the human mandibular first molar.Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 38, 308 314.