Traitement au laser en Parodontologie

En revanche, la capacité du laser YAG:Er pour enlever efficacement les tartre dentaires sans produire des effets secondaires thermiques principaux aux tissus adjacents a été démontré dans de nombreuses études ( Aoki et autres 1994, Israel et autres 1997, Folwaczny et autres 2000, Schwarz et autres 2003c ). L’absence de dommages thermiques est très vraisemblablement le fruit des caractéristiques optiques de sa longueur d’onde de 2940 nm ces qui possède des crêtes près du coefficient d’absorption de l’eau. En outre, plusieurs études ont démontré des effets antimicrobiens contre les bactéries parodontopathiques et la capacité d’enlever les lipopolysaccharides des surfaces radiculaires par le rayonnement du laser YAG:Er ( Ando et autres 1996, Yamaguchi et autres 1997, Folwaczny et autres 2002 ). Les épreuves cliniques avec témoin ( Schwarz et autres 2001, 200á d) et études de rapport de cas ( Watanabe et autres 1996, Schwarz et autres 2000 ) ont indiqué que le traitement parodontal non-chirurgical avec un laser YAG:Er peut conduire à des améliorations cliniques significatives au sondage (réduction de la profondeur (pal) et gain de l’attachement clinique.) Ces améliorations étaient comparables à celles obtenues après traitement avec des instruments manuels. En outre, les résultats cliniques obtenus ont été maintenus pendant une période de jusqu’à 2 ans ( Schwarz et autres 2003d ). Les résultats cliniques préliminaires ont également indiqué que ce dispositif peu invasif pouvait permettre l’instrumentation des poches très profondes et étroites sans conduire au trauma principal des tissus durs et mous; c’est-à-dire, une perte importantes des substances dentaires et d’augmentation de la récession gingivale (GR) ( Schwarz et autres 2001 ). Cependant, l’examen histologique et de SEM a prouvé que le laser YAG:Er a enlevé non seulement le calcul, mais également une certaine quantité de la partie superficielle du cément fondamental ( Aoki et autres 1994, Israel et autres 1997, Folwaczny et autres 2000, Schwarz et autres 2003c ). La surface radiculaire est apparue avec un aspect mordancé à l’acide au microscope. Ces changements peuvent exiger d’instrumenter en complément, la surface radiculaire de façon traditionnelle afin de réaliser en douceur la détoxication désirées. Cependant, le laser du traitement YAG:Er et la graduation et la racine combinés surfaçant à l’aide des instruments de main n’ont pas semblé améliorer en plus les résultats de la thérapie comparée au traitement de laser seul, suggérant d’un point de vue clinique que le laser YAG:Er puisse servir de modalité alternative de traitement à la thérapie parodontal conventionnelle et mécanique ( Schwarz et autres 200á ). Les résultats cliniques préliminaires ont démontré que le traitement des défauts parodontaux infraosseux profonds avec la combinaison d’un laser YAG:Er et de l’application d’un dérivé de protéine de matrice d’émail (EMD) peut mener à un gain médicalement important et statistiquement significatif de l’attachement clinique ( Schwarz et autres 2003b ). Basé sur ces résultats, on peut dire le laser YAG:Er peut également être utilisé en même temps que la chirurgie parodontale conventionnelle par lambeau. Au meilleur de notre connaissance jusqu’ici aucune investigation des études cliniques commandées n’est disponible évaluant médicalement le débridement parodontal suivant curatif de chirurgie et de défaut avec un laser YAG:Er. Par conséquent, le but de cette étude était d’évaluer médicalement le traitement curatif des défauts infraosseux après chirurgie par lambeau d’accès, avec et sans le débridement extérieur de défaut et radiculaire avec un laser YAG:Er.

Vingt-trois patients (17 femmes et six hommes) sur lesquels on a diagnostiqué une parodontite chronique avançé ont été inclus dans l’étude après signature consentement éclairé. L’étude était conforme à la déclaration de Helsinki de 1975, comme révisé en 1983. Les critères pour le choix patient étaient: (a) présence d’un défaut infraosseux avec un PAL de 6 millimètres aux emplacements interproximal (mesiobuccal (mb), mesiolingual (ml), distobuccal (DB), ou distolingual (DL)) et à un composant infraosseux de 3 millimètres détecté sur des radiographies, (b) aucunes maladies systémiques, (c) aucun traitement de periodontitis pendant les 2 dernières années, (d) bon niveau d’hygiène orale. Comme critère pour un bon niveau d’hygiène orale des points moyens d’index de plaque (PlI) < 1 ont été choisis ( Löe 1967 ). Pendant deux à 3 mois avant la chirurgie on a donné à chaque patient des instructions complètes d'hygiène orales, accompagné d'un détrartrage surfaçage de la bouche entière sous anesthésie locale.Une semaine antérieurement et à pendant 6 mois après l'opération chirurgicale, les paramètres cliniques suivants ont été évalués dans la bouche entière par l'expérimentateur en aveugle et précédemment évalué de la même façon, mb, PlI, index gingival (GI), saigement au sondage (BOP), profondeur de poche (Pa), GR, niveau clinique d'attachement (CAL). Les mesures ont été faites à six emplacements par dent: mb, (b) midbuccal, DB, ml, (l) midlingual, DL. Le même type de sonde parodontal a été employé pour toutes les mesures cliniques (PCP 12, Hu-Friedy, Chicago, Illinois, Etats-Unis). La jonction émail-cément (CEJ) a été employée comme point de référence fixe. Dans les cas où le CEJ n'était pas clairement évident, une marge de restauration a été employée pour ces mesures. Pendant la chirurgie et après le déplacement complet du tissu de granulation des défauts, les mesures suivantes ont été faites: distance de la jonction d'émail-cément au fond du défaut (Cej-bd), distance du CEJ à la prolongation la plus coronale de la crête de l'os alvéolaire (Cej-bc). Le composant infraosseux (INTRA) des défauts a été défini comme Cej-bd-cej-bc. L'étude indique seulement des mesures effectué à chaque fois au plus profond du défaut choisi. Avant la chirurgie et à 6 mois après, des radiographies périapicales ont été prises en utilisant la longue technique de parallèle de cône.
Protocole chirurgical

Tous les protocoles effectuées pour des groupes d’essai et témoin ont été exécutées sous anesthésie locale. Après incisions intracréviculaire, des lambeaux mucopériostées de pleine épaisseur ont été effectués buccallement et lingualement. Seulement après que l’emplacement chirurgical des patients ait été préparés ont été aléatoirement choisis pour le test des groupes d’essai ou témoin.Dans le groupe d’essai le tissu de granulation, et les défauts des surfaces radiculaire ont d’abord été débridé avec un dispositif de type laser YAG:Er (KEY3®, KaVo, Biberach, Allemagne) émettant un rayonnement infrarouge pulsé à une longueur d’onde de 2,94 micro m sans aucune autre instrumentation mécanique. Les paramètres du laser ont été réglés à 160 mJ/pulse et 10 pulses/s ( Schwarz et autres 2000, 2001, 200á d). L’énergie d’impulsion avec un embout de taille 0,5 1,65 millimètres étaient approximativement 120 mJ/pulse. Le rayon laser a été guidé sur les surfaces radiculaires sous l’irrigation de l’eau avec une piècre à main parodontale spécifiquement adaptée et un embout formé de fibres de verre (2061, KaVo, Biberach, Allemagne). Le traitement a été exécuté de la couronne à l’apex dans des trajectoires parallèles avec une inclinaison du bout des fibres de 15-20° ( Folwaczny et autres 2001 ) sur la surface radiculaire. Dans le groupe témoin tout le tissu de granulation a été enlevé et les défauts des racines ont été complètement mesurées et ont été surfacé à l’aide manuellement et à l’aide d’instruments ultrasoniques. Aucun traitement radiculaire n’a été effectué dans aucun de ces groupes. Dans les deux groupes, les lambeaux ont été replacés et fermés avec des sutures verticales ou horizontales en “matelas”.
La gestion postopératoire
le soin postopératoire s’est composée de l’administration de médicaments anti-inflammatoires non-stéroïdiens (Ibuprofen, 3 400 mg/j pendant 2 ou 3 jours en commençant le jour de la chirurgie) et des bains de bouche avec des solutions de 0,2% digluconate de chlorhexidine deux fois par jour avec un excédent de 2 minutes les 4 premières semaines postopératoires. Seulement après cette période, le brossage des dents a été repris dans les secteurs concernés. Les sutures ont été enlevées pendant 14 jours après chirurgie. Des rendez-vous de rappel comprenant le nettoyage de dent et le renfort supragingival de l’hygiène orale ont été exécutés chaque deuxième semaine pendant les 3 premiers mois après la chirurgie et une fois par mois pour la période restante d’observation de l’analyse de 6 mois.

Analyse statistique
L’analyse statistique a été exécutée en utilisant un logiciel disponible dans le commerce (SPSS® pour Windows 95, SPSS Inc., Chicago, IL, Etats-Unis). La variable primaire des résultats était le CAL. Pour ces tartre seulement le même emplacement le plus profond par dent était inclus. Le t-test a été employé pour comparer les données de la ligne de base à ceux à 6 mois pour chaque groupe de traitement. Des comparaisons entre les groupes de traitement au départ de l’étude et ceux à 6 mois ont été accomplies avec le t-test. L’erreur d’alpha a été placée à 0,05. La puissance de l’étude, établie pour 1 millimètre comme différence significative entre les groupes, et a été calculée pour être 0,70.
Tous les patients ont bien toléré le procédé chirurgical et on n’a noté aucune réaction au traitement curatif. On a observé un gonflement réduit des tissus mous entourant les secteurs concernés c’est à dire sur quatre emplacements dans le groupe d’essai et sept emplacements dans le groupe témoin pendant les premiers jours postopératoires.Les valeurs moyennes pour PlI, GI et BOP au départ de l’étude et à 6 mois suivant la chirurgie sont montrées dans le tableau 1 . Entre les deux groupes aucune différence statistiquement significative dans ces paramètres n’a été trouvée au départ de l’étude. Le PlI n’a indiqué dans aucun de ces deux groupes une différence statistiquement significative ni entre la ligne de base et 6 mois ni entre les groupes.
À 6 mois le GI et le BOP ont diminué de manière significative dans les deux groupes ( p < 0,001). Cependant, la différence entre les deux groupes n'était pas statistiquement significative. Aucune différence n'a été trouvée en termes de profondeur ou de configuration de défaut mesuré pendant la chirurgie entre les deux groupes.Le PAL moyen de départ était 7.8±1.3 millimètre dans le groupe d'essai et le 7.8±0.8 millimètre dans le groupe témoin . Aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée. À 6 mois le PAL moyen était 4.1±1.3 et 4.6±1.6 millimètre, respectivement. Ainsi, le PAL moyen a diminué de manière significative dans les deux groupes comparé aux données de départ ( p < 0,001). De plus aucune différence significative entre les groupes n'a été trouvée.Au départ, la mesure moyenne du CAL était de 9.8±2.9 millimètre dans le groupe d'essai et le 9.2±1.2 millimètre dans le groupe témoin. Cette différence n'était pas statistiquement significative. À 6 mois la CAL moyenne était 7.2±2.5 et 7.7±1.6 millimètre, respectivement, présentant statistiquement l'amélioration significative comparée au départ de l'étude ( p < 0,001). Bien que, dans le groupe d'essai on ait observé une plus grande tendance pour l'amélioration de cal, cette amélioration n'a pas prouvé statistiquement significatif. Dans les deux groupes, les radiographies postopératoires après 6 mois n'ont indiqué aucune augmentation de la densité des composants Infraosseux en comparaison avec les radiographies préopératoire. L'analyse statistique n'a montré aucune différence en termes de paramètres cliniques. En raison du petit nombre de fumeurs dans chaque analyse (deux dans le groupe d'essai et trois dans le groupe témoin) les statistiques du groupe n'ont pas été exécutées. Les résultats de la présente étude ont prouvé que le traitement chirurgical des défauts d'infraosseux et du débridement, de défaut avec les instruments laser YAG, manuels ou ultrasoniques peut avoir comme conséquence la réduction significative de pal et un gain de CAL. L'observation que l'utilisation d'un laser YAG:Er pour le débridement des défauts et le traitement de surface radiculaire ne mènent à aucune complication postopératoire, ni aucune altération de l'état clinique, ce qui indique que ce type de laser ne peux pas avoir d'effet néfaste si on l'utilise conjointement à la chirurgie parodontale. Cependant, on n'a observé aucune différence médicale statistiquement significative concernant les paramètres étudiés entre les deux modalités de traitement. Dans ce contexte, il faudrait préciser que la taille de l'échantillon de cette étude était relativement petite, et on n'en a pas tenu compte pour l'établissement des résultats finaux. Ces données peuvent servir comme base pour concevoir une épreuve clinique qui viserait à montrer l'équivalence statistique entre les deux modalités de traitement comme suggérées par Gunsolley et autres (1998) . D'autre part il doit être précisé que ce sont les premières données d'une étude clinique commandée évaluant l'utilisation d'un laser YAG en même temps que la chirurgie parodontale. Le gain moyen de l'attachement 6 mois était postopératoire de 2,6 millimètres pour des emplacements test et de 1,5 millimètres pour des emplacements témoin. Ainsi, le groupe d'essai a montré une tendance plus importante mais restant toutefois non-significative quant à l'amélioration de CAL comparée au groupe témoin. Cette différence pourrait être expliquée par le fait qu'on a remarqué que la formation d'une couche de débris après le détartrage et le surfaçage mécanique de la racine ainsi que l'intervention à l'aide d'une instrumentation ultrasonique s'avèrait nuisible à la guérison du tissu parodontal car elle peut empêcher le réattachement des cellules sur la surface radiculaire ( Polson et autres 1984, Blomlöf et Lindskog 1995, Blomlöf et autres 1997b ). Afin d'améliorer le biocompatibilité de la surface radiculaire, on peut la conditionner avec diverses substances telles que le gel acide EDTA (ethylenediaminetetraacetic ) ou encore avec des acides citrique- et orthophosphoriques et le plus récemment, on a proposé des lasers ( Polson et autres 1984, Blomlöf et Lindskog 1995, Blomlöf et autres 1997a, Yamaguchi et autres 1997, Sasaki et autres 2002 ). Le laser YAG:Er semble offrir des possibilités intéressantes pour enlever les tartre subgingivals et les couches superficielles du cément sans formation de dépot de débris ( Schwarz et autres 2003c ). Ces résultats peuvent être soutenus par les résultats préliminaires d'une étude récente évaluant la thérapie de combinaison des défauts parodontaux infraosseux profond en utilisant un laser et EMD et YAG. La combinaison de tests n'a pas semblé améliorer les résultats cliniques de la thérapie comparé et au débridement avec adjonction de EDTA+EMD. En outre, le laser YAG:Er a un potentiel bactéricide élevé contre les bactéries parodontopathiques ( Ando et autres 1996, Folwaczny et autres 2002 ) et possède la capacité d'enlever les endotoxines dérivées des bactéries de la surface radiculaire ( Yamaguchi et autres 1997, Sugi et autres 1998 ). Dans ce contexte, il est important de se reporter aux résultats des études in vitro récentes qui ont prouvé que la structure extérieure des racines atteintes, semblaient après l'irradiation au laser YAG:Er, offrir de meilleures conditions pour l'adhérence des fibroblastes de PDL que le détartrage/surfaçage manuel ( Rossa et autres 2002, Schoop et autres 2002 ). Ces observations expliquent probablement, au moins en partie, l'effet positif curatif du laser examiné YAG:Er en clinique utilisées en même temps que la chirurgie parodontale. Le gain moyen de la CAL obtenue en groupe témoin est en accord avec la plupart des résultats rapportés après chirurgie par lambeau d'accès au niveau des poches infraosseuses ( Cortellini et autres 1996, Camargo et autres 2000, Sculean et autres 2001 ). De légères différences dans les résultats peuvent être expliquées avec la profondeur et la configuration de défaut de départ. Il est bien connu que le gain postopératoire de CAL obtenu après n'importe quelle chirurgie parodontale dépende de la profondeur initiale du défaut (c.-à-d. plus le défaut est profond, plus le gain de CAL est élevé) ( Ramfjord et autres 1987, des Kaldahl et autres 1996, des Cortellini et autres 1998 ).Dans les limites de la présente étude, on peut conclure que 1°) à 6 mois après le traitement, les deux thérapies ont conduits à des améliorations significatives des paramètres cliniques étudiés, 2°) un laser YAG:Er peut représenter une alternative appropriée pour le débridement externes des défauts et radiculaire conjointement à la chirurgie parodontale SOURCES
Journal of Clinical Periodontology
Page 604 De l’article 8 Du Volume 31 – Août 2004
doi:10.1111/j.1600-051X.2004.00525.x
Curatif des défauts infraosseux suivant le traitement chirurgical avec ou sans un laser YAG:Er
Une étude préliminaire
Anton Sculean 1 , Schwarz franc 2 , Mohammad Berakdar 1 , Péter Windisch 3 , Nicole B. Arweiler 4 et Georg E. Romanos 5