Techniques de préparation des canaux courbes

II HISTORIQUE
Historiquement, plusieurs méthodes ont successivement été proposées par différents auteurs pour résoudre le problèmes de la préparation des canaux courbes.

1°) Anti-curvature filing method (Abou-Rass, 1980)
Technique basée sur une préparation contrôlée des différents sites canalaires, en distinguant des zones dites de « sécurité » (paroi externe à la courbure) et des zones dites de « danger » (paroi interne à la courbure). Les instruments travaillent principalement en retrait, sans rotation, et sont maintenus en appui sur la paroi externe de la courbure pour minimiser leur action au niveau de la paroi interne.
L’instrumentation utilisée est conventionnelle, limes K et limes H en alternance, avec une précourbure des instruments selon la courbure canalaire observée (coudure apicale ou courbure sur toute la longueur du canal). La séquence instrumentale est basée sur un step-back classique, en notant toutefois :
L’importance de l’examen radiographique préopératoire pour évaluer le diamètre et la forme du canal, permettant le repérage des zones favorables ou défavorables à l’élargissement canalaire.
Lors de la suppression des interférences coronaires, la possible utilisation des forets de Gâtes mais sans aller au-delà de 3 mm du plancher caméral.
L’importance de la radiographie lime n°15 en place, non seulement pour l’évaluation de la LT mais aussi pour évaluer le degré de courbure par la torsion de l’instrument générée par le canal.
Le travail des instruments manuels au niveau des zones de sécurité, en évitant les zones de danger.
Cette méthode réduit les risques de stripping mais n’apporte pas d’amélioration notable au niveau apical.

2°) Technique des forces équilibrées (Roane 1985)
Technique à l’origine basée sur l’utilisation d’une instrumentation spécifique, le Flex-R :
La technique des forces équilibrées est basée sur un principe physique : toute force appliquée génère une résistance équivalente qui s’exerce en direction opposée. Il s’agit alors de générer sur l’instrument des forces de résistance dentinaire importantes et parfaitement équilibrées rendant la force de redressement de l’instrument négligeable par rapport à cet équilibre. Pour cela, l’instrument doit être en contact avec l’ensemble des parois du canal, ce qui exclut tout mouvement de va-et-vient vertical. Seuls les mouvements de rotation permettent un engainement permanent de l’instrument.
La dynamique instrumentale se décompose en trois temps :
1er temps : phase de pénétration réalisée par un quart de tour dans le sens horaire sans pression apicale, sans précourbure.
2ème temps : phase de coupe réalisée par un tour complet dans le sens anti-horaire en exerçant une très légère pression apicale. Les temps 1 et 2 sont répétés tant que l’instrument progresse dans le canal. Quand cette progression est arrêtée par l’accumulation de débris sur l’instrument, on passe au 3èrne temps.
3ème temps : phase de retrait réalisée en sortant l’instrument du canal par une légère traction combinée à une rotation dans le sens horaire. L’instrument ressort chargé des copeaux dentinaires coupés pendant le 2ème temps. Ceux-ci sont éliminés à l’aide d’une compresse stérile.

3°) Technique de l’appui pariétal (Laurichesse, 1985)
Technique basée à l’origine sur l’utilisation d’une instrumentation sonique (le système Shapers) qui consistait en instruments de petites lames peu entaillées (pour ne pas fragiliser l’instrument), réparties selon une spirale à pas progressif, décalées les unes par rapport aux autres (pour permettre un contact permanent de l’instrument avec les parois canalaires) et de pointe : lisse (pour éviter de créer épaulements et fausses routes) . Cette technique se base sur le fait que les cannaux sont courbes.
L’opérateur applique un mouvement d’amplitude verticale de 3 à 4 mm pour réaliser l’évasement coronaire et de 1 à 2 mm pour préparer le tiers apical. A ce mouvement vertical, s’ajoute un léger mouvement de translation avec appui sur toutes les parois afin de réaliser l’élargissement
En cas de courbure importante, il faut tenir compte du léger redressement de la courbure et de la diminution de la LT au fur et à mesure de la préparation. L’extrémité de l’instrument risque de passer au-delà du foramen. La pointe de l’instrument vibrant alors librement, le foramen sera ovalisé.

III METHODES MANUELLES

Le concept conventionnel de préparation repose sur plusieurs grands principes
La préparation de la cavité d’accès a pour but de supprimer les interférences coronaires pouvant gêner la progression des instruments dans le 1/3 apical. Cela se réalise à l’aide d’une fraise Endo Z.

a) la supression des interférences coronaires
Un des rôles de la cavité d’accès est de permettre d’instrumentation dans la partie apical sans contrainte coronaire lorsque l’instrument se courbe.
Les instruments sont fragiles lorsqu’il y a des interférences.
La cavité d’accès doit être suffisamment aménagés par l’élimination des petits éperons que l’an appelle les « triangles de Shilder » situés à l’entrée du canal. Ceci se fait à l’aide de la fraise Endo Z. On prendra soin également d’éliminer tous les surcontours avec les Forets de Gates mais uniquement à l’entrée des canaux surtout si celui ci est courbe. L’emploi du foret de Gates doit de préférences être évité dans les canaux à forte courbure notamment au niveau des molaires car la mise en forme des parties coronaires est réalisée au détriment de la paroi canalaire située à l’intérieur de la courbure provoquant un affaiblissement de la paroi voir une perforation radiculaire (phénomène de « zipping »)
La méthode consiste à utiliser les forêts en retrait/brossage, à des diamètres progressifs (du n°1, Ø: 50/100e mm au n°4, Ø:110/100e mm) et à des longueurs dégressives. Les instruments s’appuient sur les parois du canal qui portent le nom du canal par exemple sur une 17 (face MV pour le canal MV, face MP pour le canal MP
La négociation de courbure ne doit pas donner lieu à des manњuvres iatrogènes (création de butées, faux canal, perforations…), aussi est il prudent de respecter ces conseils de préparation

b) la précourbure
Du fait de l’existence de courbures canalaires moyennes (ex : canaix mésiaux des molaires inférieures, vestibulaires des molaires supérieures, canaux des incisives inférieures, des premières prémolaires supérieures …) et de coudures apicales la précourbures des limes est obligatoire dans toutes les situations cliniques y compris dans les canaux droits ou supposés l’être. En effet, l’introduction d’un instrument rectiligne le long d’une trajectoire courbe lui imprime une flexion. L’énergie emmagasinée au niveau de son extrémité en se redressant (déflexion angulaire) provoque au niveau de sa pointe un pouvoir de coupe inégal, plus important du côté opposé à la courbure Cette énergie “ressort” (la mémoire élastique) lors du dépassement de la résistance moindre de la dentine a pour effet de redresser la courbure apicale et de déchirer l’ouverture foraminale.
Afin de supprimer cette mémoire élastique, l’opérateur doit imprimer à l’extrémité de l’instrument une courbure.La précourbure des instruments en acier permet-elle de supprimer l’effet de poignard de sa pointe, appelé l’effet de pointe et permet le franchissement des obstacles situés le long du canal
Pour négocier la coudure apical, la précourbure doit être douce et intéresser seulement les 2-3 derniers millimètres de l’instruments en faisant attention de ne pas réaliser un angle qui fragiliserait l’instrument.

IV METHODES EN ROTATION CONTINUE
L’une des dernières évolutions concernant les instruments endodontiques est représentée par l’utilisation du nickel-titane. De nombreuses études ont montré une plus grande flexibilité en torsion et en courbure, ainsi qu’une plus grande résistance à la rupture en torsion que les limes en acier inoxydable. L’avènement du NiTi a permis la conception de nouveaux systèmes : les méthodes sont entièrement mécanisées, basées sur l’utilisation de la rotation continue et d’instruments de conicité variable.
Avec des instruments traditionnels manuels les praticiens ont souvent du mal à atteindre ces objectifs, particulièrement lorsque l’instrumentation est utilisée dans des canaux sévèrement incurvés ( Briseo et Sonnabend 1991, Al-Omari-Omari et autres . 1992, Schäfer et autres . 1995 ). Ces instruments sont rigides – une propriété qui augmente avec l’augmentation de diamètre et des résultats d’instrument dans des aberrations canalaire telles que les butées, et les coudes ce qui entraine des risques de perforations et de “zipping” ( Schäfer et autres . 1995, Bergmans et autres . 2001 ). Afin d’éliminer certaines des imperfections de ces instruments endodontiques traditionnels, des instruments rotatifs en nickel-titane ont été développés.
-Le Système Protaper de Dentsply
-Le système Hero Shaper de Microméga
-Le système Quantec
Cet alliage Ni-Ti ne permet plus de précourber les instruments, c’est pourquoi, leur pointe est excentrée ce qui permet théoriquement de franchir toutes les interférences que l’on peut rencontrer dans les canaux, courbures, coudes et calcifications.
Plus le canal est difficilement négociable, plus on va utiliser d’instruments et il y a aura une séquence spécifique pour chaque situation clinique.
Par Exemple pour le Hero Shaper, il existe plusieurs séquence en fonction de la courbure.
-Séquence « bleu »: pour les simples (canaux rectiligne) on n’utilise que 2 instruments.
-Séquence « rouge » : pour les cas intermédiaires. On utilise trois instruments
-Séquence « jaune » : pour les cas difficiles. On utilise alors 4 instruments.

1°) La superélasticité du Ni-Ti
L’apport des instruments en NiTi utilisés avec une assistance opératoire a permis à l’endodontie de franchir une nouvelle étape. La préparation des canaux courbes qui représentait encore, il y a quelques années, une difficulté opératoire certaine, peut actuellement être abordée avec beaucoup plus de sérénité. La superélasticité, la mémoire de forme et la résistance à la fracture des instruments en NiTi en comparaison des instruments en acier ont autorisé leur utilisation en rotation continue En Endodontie, on utilise la propriété de superélasticité (jusqu’à 100 x plus souples qu’une lime classique en acier inoxydable qui nous permet de négocier les trajectoires canalaires courbes. En Endodontie, on utilise la propriété de superélasticité de l’alliage Ni-Ti (jusuq’à 100 x plus souples qu’une lime classique en acier inoxydable qui nous permet de négocier les trajectoires canalaires courbes. Ce métal a une propriété particulière. Sous l’effet de la chaleur il transforme son agencement atomique. S’opère alors une transformation Martensite-Austenite qui permet la Superélasticité.
Cela veut dire que c’est un métal qui va pouvoir subir de plus en plus de déformation et de contraintes au cours de son travail. En effet, au moment de la rotation, cette transformation Martensite-Austenite se fait du fait de l’échauffement du métal sur les parois canalaires.

2°) Mise en forme corono apicale
Les techniques de mise en forme par rotation continue d’instruments en nickel-titane ont contribué au développement du concept de mise en forme corono-apicale.
La préparation manuelle des canaux se fait selon la technique du « step back » au contraire de la préparation en rotation continue qui se fait se la technique du « crown down ». Cette technique se base sur une préparation dans le sens corono-apical avec des instruments de diamètre de plus en plus gros et d’une conicité plus importante ce qui a pour but d’éliminer également les interférences afin de faciliter la préparation du 1/3 apical.
Bien que les grands principes de préparation soient similaire, certains ont été réadaptées.
Nous sommes passés du « step back » au « Crown Down » technique qui consiste a permettre un évasement suffisant pour permettre aux instruments l’accès et le travail dans les courbures du 1/3 apical.
Les avantages de l’augmentation des conicités des instruments (de 2 à 12% !) sont multiples. Cette technique nous permet d’accéder de façon plus aisé à l’apex et de négocier des courbures importantes.
Grâce à l’augmentation de cette conicité, on augmente la quantité d’irriguant et donc on améliorera le nettoyage canalaire et la mise en suspension des débris.
On diminuera également le nombre d’instruments utilisés et donc on travaillera plus rapidement.
Avec des instruments de conicité augmenté (03 10 12%) on travailler dans le 1/3 coronaire et le 1/3 moyen.
Seule une petite partie de l’instrument sera au contact de la paroi.
Cela évitera le phénomène néfaste de vissage
Pour les conicités de 03 04 à 06, on peut aller dans les ј moyen et le 1/3 apical.
On utilisera une conicité ISO de 2% dans le 1/3 apical de conicité lorsqu’il y des courbures apicales. Le cathétérisme, avec pour objectif l’atteinte de la perméabilité foraminale dans les stades initiaux de la mise en forme, ne constitue plus un pré requis à la préparation des canaux pulpaires. La négociation des portions apicales n’intervient qu’après la suppression progressive des interférences coronaires et médianes .
La réduction du moment de courbure, par suppression des interférences coronaires et médianes (zone hachurée), permet un accès plus direct aux portions apicales.
L’instrumentation apicale ne s’opère donc qu’avec des instruments libérés des contraintes pariétales dans les portions médianes et coronaires du canal : les risques de transport externe ou de déchirure des foramina sont ainsi considérablement réduits. En outre, l’aménagement initial des conicités coronaire et médiane dans une cavité d’accès et un canal constamment irrigué par une solution antiseptique et protéolytique d’hypochlorite de sodium limite le risque de propulsion péri-apicale de débris tissulaires ou nécrotiques: la fréquence de survenue post-opératoire de parodontite apicale aiguë (ex desmodontite) s’en trouve ainsi singulièrement réduite.
La négociation des portions apicales après l’aménagement d’une conicité médiane respecte l’architecture canalaire initiale.

3°) RECOMMANDATIONS

a) étude de PUETT
Puett a déterminé géométriquement la courbure par un cercle tangent à l’axe principal du canal et à l’axe de la trajectoire canalaire apicale.
Après différentes études sur la courbures en rotation continue, il a énoncé des règles.
« -Plus le rayon de courbure diminue, plus le moment ou la fracture se produit diminue.
Plus les diamètres et les conicités augmentaient (plus on avait des instruments solides) plus les fractures diminuent.
Le rayon, l’angle de courbure et la taille de l’instrument sont plus importants que la vitesse de rotation
Concrètement, cela veut dire que bien souvent on a des canaux avec une petite courbure apicale, des petits rayons de courbure qui sont de l’ordre de 60 °.Ces courbures à l’extrémité radiculaire ne doivent jamais être négociées avec une instrumentation rotative et il faudra repasser en manuel pour parachever la préparation du 1/3 apical. »
b) Le mouvement de va et vient
Eviter toute rotation stationnaire prolongée dans un canal courbe. A plus ou moins brève échéance, le phénomène de fatigue du métal provoquera la rupture de l’instrument.
Procéder par brefs et rapides mouvements de va-et-vient.
Une utilisation en rotation continue d’un instrument dans un canal courbe ne doit pas excéder 10 secondes à 600 T /min
c) Travailler en appui pariétal
Les instruments en rotation continue reprennent les principes de l’appui pariétal.
Il ne faut pas se contenter d’être au centre du canal mais travailler sur toutes les parois.
On travaille sur les paroi, mésiale, linguale et vestibulaire alternativement ce qui nous permet d’instrumenter toutes les parois.
d) pas de passage en force
Bannir tout passage en force, notamment dans les canaux étroits et/ou calcifiés. La pointe de sécurité assure un parfait guidage et centrage de l’instrument dans le canal. Si l’instrument ne progresse plus, n’insistez pas. Retirez-le du canal, récapitulez manuellement
e) La négociation des obstacles.
La progression doit se faire avec des mouvements de petite amplitude avec des séquences courtes.
Il faut qu’à chaque instruments on progresse d’environ 12mm.
Si on ne progresse pas, il faut sortir l’instrument.
Si on insiste pour passer un obstacle, il y a aura création d’une butée, d’une marche d’escalier et si l’obstacle se trouve au niveau d’une courbure, il y a risque de création d’un faux canal et d’une perforation.
Il faudra progresser en direction apicale sans forcer. Cela demande un apprentissage pour avoir cette sensation tactile.
f) respecter la séquence du frabiquant
Plus le canal est difficilement négociable, plus on va utiliser d’instruments et il y a aura une séquence spécifique pour chaque situation clinique.
Par Exemple pour le Hero Shaper, il existe plusieurs séquences en fonction de la courbure.
Séquence « bleu »: pour les simples (canaux rectiligne) on n’utilise que 2 instruments.
Séquence « rouge » : pour les cas intermédiaires. On utilise trois instruments
Séquence « jaune » : pour les cas difficiles. On utilise alors 4 instruments

4°) limitation de la rotation continue

a) Utilisation des instruments manuels

Les instruments manuels sont toujours utilisé lors de préparation à courbure moyennes.
Le cathéthérisme consiste en une première exploration du canal avec une lime manuelle (indispensable même en utilisant une instrumentation rotative.Traditionnellement, Les instruments en acier et particulièrement les limes de cathétérisme doivent être précourbées, pour le passage des courbures et le maintien de la trajectoire canalaire.
Même si l’instrumentation en rotation continu est très efficace, il faut garder à l’esprit que l’instrumentation manuelle est indispensable pour
le cathétérisme initial
la récapitulation
la perméabilité apicale
Lors de négociation de forte courbure il faut revenir au « step back » classique par plusieurs récapitulations avec des limes K précourbées manipulées en douceur dans des petits mouvements de va-et-vient. En effet, il n’existe actuellement pas d’autres moyens de mise en forme des fortes courbures apicales que par utilisation d’instruments manuels. Classiquement deux techniques sont proposées: il peut s’agir de la technique des forces contre-balancées (Roane J.B 1985 J Endodont)
Plus sûrement, de la technique du Step-Back par l’utilisation de limes K, instruments peu agressifs par leur pointe, auxquelles sont appliqués des mouvements de va-et-vient de faible amplitude (2 mm).
Le nombre de ces mouvements est d’autant plus faible que le calibre de l’instrument est élevé lui conférant une forte mémoire élastique

b) L’usure
Ne pas oublier aussi que l’usure augmente lorsque l’instrument travaille dans des canaux courbes.

CONCLUSION :
La rotation continu a apporté un plus dans la négociation des courbures radiculaires.
Cependant la sophistication de l’instrumentation ne doit pas entraîner de fausse assurance qui donnerait lieu à des actes iatrogènes. Les règles de bases de négociation des courbures en manuel s’appliquent aussi à la rotation continue. Quand il y a toujours « blocage» ne pas hésiter à repasser en manuel et à procéder à un contrôle radiologique.