I MOUNT ET HUME 1997 : La nécessité d’une nouvelle classification
La révolution de la dentisterie adhésive a mis en place des préparations de cavités beaucoup plus économes en tissus dentaires que les préparations à l’amalgames à cause notamment des artifices liés à la rétention du matériaux et à la stabilité de la restauration (contre dépouille, cannelure, rainure, extension arrondies en regard des crêtes marginales sur les classe I et II, extension “prophylactique” au niveau des sillons, puits en trépieds, boites ou encore “trottoir” de Black …)
Le concept d’un contour minimal de la cavité d’intervention n’est pas difficile à accepter et à visualiser même en tenant compte de la classification traditionnelle de Black. En fait, il faut comprendre que cette dernière est une classification des cavités dans laquelle le contour de la cavité est spécifié pour chaque lésion en ayant à l’esprit que l’amalgame soit le matériaux de choix privilégié pour la restauration. Si le concept de l’intervention minimale est adoptés, il est vraisemblable qu’il y a besoin d’une toute nouvelle classification qui identifie les lésions plus que les cavités. Il n’est ni nécessaire ni souhaitable de spécifier une quelconque forme de cavité qui devrait être préparée. En premier lieu il est préférable d’identifier les lésions avant qu’elles deviennent des cavités de telle manière que l’on puisse suggérer dès que possible un traitement par reminéralisation, et dans un deuxième temps de procéder à des contrôles réguliers jusqu’à guérison. Après la perte de l’intégrité de surface et la cavitation il y a certes un besoin d’intervention chirurgicale. La cavité doit alors être dessinée simplement pour éliminer la cavitation de surface et de s’assurer que le matériau de restauration s’adaptera de manière optimum au marge de la préparation sans risque de percolation entre le matériau de restauration et les bords de la préparation.
Ci dessous, vous pouvez trouver le détail de la classification proposé par Mount et Hume en 1997
contenant la double indication du site et de la taille de la lésion carieuse avec l’explication des systèmes numériques utilisés.
Site de la lésion
Les lésions carieuses se produisent seulement au niveau de trois site à la surface de la couronne d’une dent.
Site 1 : les puits et les fissures à la surface occlusale des dents postérieures et des défauts similaires sur les surfaces lisses amélaires des dents.
Site 2 : La zone de contact entre chaque paire de dents (antérieures et postérieures)
Site 3 : La zone de contact en rapport avec le tissus gingival ce qui inclue les surface exposées de la racine.
Taille de la lésion
Une lésion que l’on aura négligée continuera à s’étendre en zone de déminéralisation en relation à un des sites dont il est question plus haut. Et plus cette lésion s’entendra, plus la complexité de la restauration augmentera .
La taille de la lésion peuvent être aisément identifiées de la façon suivante.
Taille 0 : lésion initiale quelque soit e site qui peut être identifiée mais il n’en a pas encore résulté de cavitation de la surface. Il est possible de la guérire.
Taille 1 : lésion minimale la plus petite nécessitant une intervention opératoire. La cavité juste aux alentour de la guérison par des reminéralisation.
Taille 2 : une cavité de taille modérée . Il y a assez de structure dentaire intacte pour maintenir l’intégrité de la couronne restante et pour recevoir la charge occlusale.
Taille 3 : la cavité doit être modifiée et élargie pour pourvoir à une protection éventuelle de la dent restante sous l’effet de la charge occlusale.
Il y a déjà une fissure à la base de la cuspide ou sans protection une fissure serait tentée de se développer.
Taille 4 : La cavité s’est maintenant étendue en entraînant la perte de la cuspide des dents postérieures ou d’un bord incisale d’une dent antérieure.
Il est concevable que l’on ne peut pas demander à la la profession de simplement abandonner le système de Black et d’adopter du jour au lendemain ce système proposé. Après tout, 90% des restaurations placées actuellement le sont en utilisant les principes de Black. (Forme de contour, résistance, rétentions stabilité, forme de convenance en fonction du
matériau, éviction de la dentine cariée, finition des parois d’émail)
Si les solutions offerte ici sont adaptées, alors la proportion de ces extensions de cavités va diminuer de jour en jour mais cela pourra prendre plusieurs années avant que ce nouveau système devienne universel
Dans le même temps il est essentiel d’enseigner les deux classifications en parallèle. Apparemment, en pratique, cela ne devrait pas poser de problème que ce soit pour l’enseignement ou l’enregistrement des lésions. Tout ce dont nous avons besoin est d’une compréhension des principes adoptés par chaque systèmes et une claire explications aux étudiants ou aux praticiens notamment au niveau des indication thérapeutique en fonction de la classe. Il faut avoir à l’esprit que ce n’est pas simplement la réforme d’un système de classification mais également un changement profond dans la façon d’aborder cliniquement la lésion carieuse.
Comment lire les codes de classification :
II CLASSIFICATION Si/Sta (Lafargues 1999) et indications thérapeutiques :
En 1999 le système de classification en dentisterie non -invasive, le système Si/Sta est présenté au congrès de l’Association Dentaire de France par le Docteur Lafargues de Paris. Il en définit l’utilité, les grand principes et les applications cliniques commes suit : “Fondé sur la proposition de Mount et Hume, le concept Si/Sta conserve comme caractéristique principale la détermination des lésions carieuses par deux descripteurs (Site de cariosusceptibilité et Stade évolutif de la lésion), mais introduit pour chacun des trois sites un stade initial (stade 0) qui correspond à une lésion diagnostiquée nécessitent un traitement strictement non-invasif. “Dans cette période de transition vers l’ère post-amalgame, le désarroi des praticiens est manifeste, du fait de la perte de leurs repères traditionnels. Ce désarroi est fortement accentué par la pléthore et la surenchère des matériaux mis sur le marché. C’est la raison pour laquelle il nous est apparu indispensable à l’occasion de cette conférence de dentisterie adhésive de soumettre à la communauté odontologique une proposition globale de guide thérapeutique en dentisterie restauratrice adhésive et prophylactique, que nous avons intitulé le système Si/Sta. Intégrant la topographie des trois sites de cario-susceptibilité, les stades évolutifs des lésions carieuses, et les nouveaux principes de dentisterie adhésive, ce guide a pour vocation d’aider le praticien à opérer le meilleur choix thérapeutique pour la situation clinique considérée. En fonction de l’importance croissante des séquelles de la maladie carieuse, le rapport matériaux de substitution / tissu dentaire résiduel augmente progressivement au niveau des couronnes dentaires altérées. Ce rapport peut ainsi passer de 0, stade d’un traitement non-invasif de réversion par reminéralisation, à 5, stade de recouvrement coronaire total. L’approche ultra-conservatrice, pas ou très peu invasive, est un impératif pour traiter les lésions initiales dans les premiers stades. La mise en oeuvre de cette dentisterie non-invasive, intégrée dans un modèle préventif, de médecine dentaire, devrait progressivement faire reculer les solutions plus invasives de substitution des cuspides dans les stades suivants, jusqu’au jour où celles-ci ne concerneront plus que les situations de renouvellement des restaurations usagées, derniers vestiges d’un passé révolu.” (3)La classification Si/Sta proposée est la suivante :
-“Si” comme Site de cario-susceptibilité
-Site 1 :
Lésions carieuses initiées au niveau des puits et sillons et autres défauts coronaires.
-Site 2
Lésions carieuses initiées au niveau des aires de contact entre dents adjacentes antérieures comme postérieures
-Site 3
Lésions carieuses initiées au niveau des aires cervicales sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire.
-“Sta” comme stade de développement de la lésion
Stades O : lésion active sans cavitation ne nécessitant pas une intervention chirurgicale.
-Indication thérapeutique : thérapeutique de re cristallisation et/ou de scellement adhésif suivie d’un monitoring afin d’évaluer l’évolution de la dent.
Stade 1 : lésion avec des altérations de surface ayant progressé dans la dentine (1/3 externe) ayant dépassé les possibilités de recristallisation et nécessitant une intervention opératoire.
-Indication thérapeutique : préparation cavitaire peu invasive en vue d’une obturation plastique associée à un traitement prophylactique des surfaces adjacentes à la restauration.
Stade 2 : lésion cavitaire localisée et peu étendue, ayant progressée dans la dentine (1/3 médian) sans toutefois fragiliser les structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice.
-Indication thérapeutique : préparation cavitaire plus invasives en vue d’une obturation plastique adhésive associé à des mesure prophylactiques locales.
Stade 3 : lésion cavitaires étendue ayant progressée dans la dentine au delà du 1/3 interne au point de fragiliser les structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice.
-Indication thérapeutique : préparation cavitaire en vue d’une restauration directe ou indirecte établissant la fonction et préservant et renforçant l’unité fonctionnelle dent/restauration
Stade 4 : Lésion ayant progressé au point de détruire une partie des structures cuspidiennes et une intervention restauratrice
-Indication thérapeutique : préparation cavitaire à recouvrement en vue d’une restauration indirecte rétablissant la fonction tout en préservant l’unité fonctionnelle dent / restauration.
III SYNTHESE
Classification de Black :
C’est une classification qui focalise sur les cavités. Les classe I à V prédétermine également la forme des cavités. alors qu’à l’origine de cette classification la forme des cavités était déterminé pour des restaurations à l’amalgame désormais obsolète. La forme de la cavité est centré sur la résistance de l’obturation plutôt que sur celle de la dent et conduisant à des sacrifices tissulaires inutiles. Le dessin de la cavité ne prend pas en considération de l’extension des caries actives dans les divers tissus carieux. La carie a donc tendance à être considéré plus comme un “trou” à combler que comme une pathologie. La classification de Black impose donc en théorie à l’esprit du praticien un acte stéréotypé et mécanique dans lequel le caractère évolutif de la lésion n’est pas pris en compte. Il en résulte donc un manque de précision quand à la perception réelle de la lésion et une dentisterie invasive peu économe en tissus. “Ces principes, ont fait l’objet de critiques. En 1916 déjà, Davis faisait valoir en contradiction avec Black, que l’allongement excessif du périmètre cavo-superficiel découlant de l’extension préventive, augmentait la probabilité de la carie secondaire. Cependant, la contestation la plus radicale est venue de Elderton en 1984: rejetant la conception mécaniste de Black, cet auteur développe une approche centrée sur l’accès direct à la lésion carieuse de classe II et sur une éviction tissulaire à minima concernant la seule dentine cariée et l’émail altéré par des fissures liées à des contraintes occlusales14”. (4)
La Classifications de G. Mount (Si/Sta)
C’est une classification qui focalise sur le développement de la lésion carieuse et sa progression et non sur les cavités. Il y a des recommandation directe pour des traitements appropriés selon les code de classification
Consiste en réalité en 2 sous-classifications :
-la localisation de la lésion
-la taille de la lésion
Cette nouvelle approche proposée des avantage à la fois du patient et de l’évolution des techniques mise à la disposition du praticiens. Elle permet de s’affranchir d’un modèle de prescription clinique préétablit et donc d’envisager des approches nouvelles dans le traitement :
-traiter les lésions initiales des premiers stades, envisager les moyens de reminéralisation appropriés
-permet par une dentisterie a-minima de ménager au maximum les structure en place ; les crêtes marginales, les cuspides et ainsi augmenter la survie de la dent mais aussi la pérennité de la restauration.
Avec le développement de matériaux restaurateurs injectables il est possible d’envisager des formes de cavité “ultra conservatrices qui ne sont plus pris en compte dans la classification traditionnelles de Black.
-Pour les dents postérieures : les cavités dites en tunnel (5)
-les cavités proximales vestibulo-linguales de dents postérieures semblables aux cavités de classe III (6).
Le diagnostic s’en trouve donc affiné. La perception exacte de la lésion permet donc d’envisager un traitement approprié selon les moyens les plus modernes d’une dentisterie réellement conservatrice. Pour faciliter la réalisation de ces préparations, une nouvelle instrumentation vient compléter et parfois se substituer à l’instrumentation rotative. Le pannel de moyens à la disposition du praticien en fonction du cas clinique s’en trouve renforcé. Nous développerons tout cela dans un prochain article…
EXEMPLE DE CAS EN Si/Sta
Notes :
(1)
Quintessence International 28:301-303
(2) (Quint. Int 2000; 31: 375).
(3) (Jean-Jacques LASFARGUES (Paris V) conférence ADF 99 : “LES RESTAURATIONS ADHESIVES : EVOLUTION DES MATERIAUX ET DES TECHNIQUES, RESULTATS CLINIQUES”)
(4) Classification des cavités de carie selon le concept Si/Sta
(William Khairallah, Tony Chahine)
Leb. J. Dent. Med. 2002;2:31-37.
( 5) Mentionnant les cavités en tunnel :
-Eickholtz P, Pioch T, Lenhar M. Progression of dental demineralization with or without modified tunnel restorations in vitro. Oper Dent 1997;22:222-228.
-Kaleka R. Obturations coronaires a minima: une nouvelle réalité en odontologie conservatrice. Entretiens de Bichat, Odontologie et Stomatologie. Paris, Expansion Scientifique Française, 1995.
– Markley MR. Restorations of silver amalgam. J Am Dent Assoc 1951;43:133-146.
(6) Mentionnant les cavités proximales vestibulo-linguales de dents postérieures semblables aux cavités de classe III :
-Nordbo H, Leirskar J, Fehr von der FR. Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations : observations up to 10 years. Quintessence Int 1998;29:5-12.
– Porte A, Lutz F, Lund M, Schwartz M, Cochran M. Cavity designs for composite resins. Oper Dent 1984;9:50-58.
Sources sur Internet en images et textes:
http://www.usc.edu/hsc/dental/rest/OPER521a/tsld005.htm (de l’Ecole Dentaire de Californie du Sud – Diaporama)
Le Congrès ADF > Quintessence : http://www.adf.asso.fr/congres/quintessence/ quintessence99/B26.html
Minimal Intervention Dentistry – MI for the Dental Practitione http://www.midentistry.com/Caries_classification.html
http://www.midentistry.org/grid/site1-intro/site1-intro.html
