La réhabilitation prothétique n’a lieu qu’après les étapes implantaires proprement dites : chirurgicales cicatrisation et intégration osseuse.
Un délai pouvant s’étendre suivant la technique utilisée, jusqu’à 10 mois voir plus en cas de greffe osseuses ou de complications.
Le choix d’un type de prothèse temporaire s’avère d’autant plus délicat que les patients sont souvent réticents devant la perspectives d’une réhabilitation prothétique amovible.
Envisageons donc les différentes possibilités qui s’offrent à nous et tentons d’évaluer leurs avantage, leur inconvénient, leurs indications.
PROTHESE TEMPORAIRE AMOVIBLE EN IMPLANTOLOGIE
sera élaborée très rapidement après les extractions ou mieux, avant selon les principes de la prothèse immédiate.
Avantage : permet de restituer l’esthétique et en partie la fonction
Permet après la cicatrisation primaire d’assurer l’étanchéité nécessaire à la protection de l’os et des implants en cours d’ostéo-intégration.
Après la dépose des fils de suture l’intrados de la prothèse sera évidé au niveau de la zone des implants pour éviter une mise en charge prématurée de l’implant. L’espacement souhaité (2mm) peut être vérifié par un matériau d’empreinte silicone fluide (Xantopren VL plus de Heraeus Kulzer) déposé sur l’intrados de la prothèse et mesuré après une pression occlusion forte de la prothèse par le patient afin que celle ci ne blesse pas ultérieurement.
Inconvénient :
-Nécessite une surveillance en cas de blessure ou d’une gène fonctionnelle.
-Il y a un délai de mise en place important : pendant 10-15 jours la zone édentée présente un relief et un volume modifiées. Il est donc préférable que le patient ne la porte pas pendant cette période. Par la suite réhabiliter la prothèse avec une résine à prise retard (Viscogel DSe Detrey Dentsply) ou à l’aide du’ne matériaux souple de rebasage à base de vinylpolysiloxane (Mucopren soft de Kettenbach ou Rebasil de Dexter). La difficulté de rebasage à cause des fils de sutures, risque d’arracher les points de suture,de faire fuser le matériaux sous la muqueuse à travers les incisions. Cela impose donc également de faire patienter le patient et c’est donc un inconvénient pour lui.
-Surveillance et modifications : le Viscogel doit être remplacé au bout de 2 mois par une résine acrylique permanente.. le mnombre de rendez vous est de 10 à 15 pour la surveillance. Toutefois les nouveaux matériaux de rebasage en vynil-polisiloxanes réduisent le nombre de manipulations et la durée des rendez-vous de contrôle ainsi que le remplacement en matériaux dur au bout de 8 semaines. Néanmoins leur prise rapide nécessite un parfait enregistrement fonctionnels ce qui peut être délicat 10 jours après la chirurgie en raison de la gêne occasionnée pour le patient engendrée par la cicatrisation. il y a alors un risque de surextension des bords.
PROTHESE TEMPORAIRE FIXE EN IMPLANTOLOGIE
Avantage :
-L’avantage principal est bien entendu le confort pour le patient. Cette solution d’attente est vécu de manière moins traumatisante.
-Des dents dont l’extraction peut être différée peuvent sous certaines conditions être utilisées comme piliers temporaires d’un bridge provisoire.
Le pilier sera confectionné à partir d’une cire de diagnostic, en matériaux résine acrylique soutenue par une armature métallique.
Inconvénient :
-Occupation d’un site implantaire par le bridge.
Pour y remédier, dans le cas de la pose d’implants multiples, l’implantation des piliers implantaire se fera en plusieurs étapes avec confection de bridges temporaires successifs. Le premier bridge provisoire dento-porté permet la mise en place d’un premier groupe d’implants qui après ostéo-intégration supporteront le deuxième bridge provisoire implanto-porté. La mise en place des implants e poursuivra alors et les bridge provisoire seront alors mise en charge par liaison à ce bridge provisoire implanto-porté.
Mais il est clair que cela multiplie les opérations tout en rallongeant le temps global d’ostéo-intégration. Le coût de l’opération s’en trouve également rallongé.
Une autre méthode permet l’utilisation d’implants transitoires (MTI-MP (r) de Dentatus Mini Transitionnal Implant and Modular Prosthetic Systems) ou encore le TRE (Temporary Retention Elément) de Nobel Biocare placés entre les implants permanents afin de supporter le bridge provisoire. l’implant provisire est vissé à l’aide d’un tournevis spécifique monté sur contre angle. Après intégration des implants définitifs (4-6 mois) ces implanbts provisoires sont dévissés et remplacés par des implants définitifs.
Le système MTI® Dentatus (Modulor Transitional Implant) permet donc la mise en charge immédiate d’une prothèse provisoire implantaire. Ces implants en titane sont de faibles dimensions (1,8 mm de diamètre). Ils sont insérés pendant le même temps chirurgical que les implants définitifs. Ils permettront de supporter le bridge provisoire en fonction. La rigidité accrue du système est due à la présence d’une bande en titane qui est incorporée au bridge durant sa réalisation et qui s’emboîte dans chaque tête d’implant. Les implants MTI® doivent être déposés au moment de la réalisation de la prothèse d’usage. Le système “Monorail MTI-copings” de Dentatus permet l’interconnection des implants de différente hauteur et alignement. Cela permet de redonner une dentition compte au patient dès la première visite que ce soit pour un bridge de faible ou large étendue.
Il se compose des éléments suivants
-Coping unitaire modulaire
ils sont munis de bras de supspension qui sont placé au dessus de l’implant
-Barre de titane reliant l’ensemble.
Des barres de titanes sont placés dans les bras latéraux des copings et relient ensemble de multiples implants sans limitation.
-Construction prothétique : la barre de Titane est entourée de résine ce qui consolide l’ensemble.
ILLUSTRATION : Les implants MTI de Dentatus
Voyons à présent en détail les solutions envisagées pour chaque type d’édentement rencontré. Nous évaluerons les possibilités de traitement provisoire en fixe ou ou amovible.
EDENTEMENT COMPLET
1°) traitement implantaire provisoire amovible
Dans l’attente de la mise en place des 2 solutions envisageables (prothèse amovible supra-implantaire ou prothèse fixe implanto portée) la prothèse temporaire amovible semble être a solution la plus envisageable.
Si le patient possède une prothèse amovible, il possible de l’utiliser comme prothèse transitoire. L’intrados sera modifié comme précisé plus haut.
Par contre, on ne devra pas considérer comme acceptable une prothèse partielle à chassis métallique dont les dents support auront été condamnée. En effet dans le traitement post opératoire les retouche nécessaire ne pourront pas être effectuées ce qui occasionnera des blessures. Ce type de prothèse devra donc être remplacé par une prothèse à base résine acrylique.
Une prothèse ancienne pourra elle être réadaptée pour être fixée sur les attachement implantaires ? Il faut préciser que selon le le type d’ancrages la réadaptation sera ou non possible.
– Sur une prothèse à attachement type “barre d’ancrage”, la réadaptation sera impossible, la stabilité sera insuffisante
-Sur une prothèse à attachement type “bouton pression, la réadaptation sera possible. L’intrados pourra être modifié pendant la phase de cicatrisation.
A noter aussi que la conservation des racines ou de dents résiduelles (ne présentant pas d’infection) peut être avantageuse pour le patient même si cela doit durer un temps. Cela permettra de s’en servir pour la prothèse transitoire en tant que support de crocher ou support d’attachement.
Les attachements temporaires conseillés sont les attachements Dalbo-Rotex (r) (Cendres et Métaux-France). Ce sont des attachement à tenon radiculaire en Titane surmonté d’une boule de 2.25 mm de diamètre. La partie femelle est en plastique. Un autre avantage non négligeable de la présence de ces éléments sera un positionnement optimum des guides radiologiques et chirurgicaux et donc un positionnement final fiable des implants. Une fois les racines finales extraites et la prothèse raccordées aux éléments implantaires définitifs l’intrados de la prothèse sera rebasée.
2°) Traitement implantaire provisoire fixe
Dans les années 80 les docteurs Juillet, Chercheve et Linkow, ainsi que d’autres ont utilisé pour la première fois la mise en charge immédiate pour la pose d’un bridge temporaire. La rigidité de la structure prothétique et la qualité de l’ajustement occlusal ont permis une cicatrisation optimale de l’os autour des implants qui furent totalement immobiles. Ce n’est qu’en 1986 que l’école Suédoise appliqua le concept en 2 temps nécessaires à l’ostéo-intégration, la mise en charge intervenant après celle-ci à partir de 6 mois minimum.
Sans rentrer dans les détails, citons brièvement les conditions requises pour la mise en charge immédiate, décrites en détail par le Dr Philippe LECLERCQ et le Dr Rémy TANIMURA – PARIS dans leur étude (1). “La technique de mise en charge immédiate nécessite : une quantité d’os importante pour placer 5-6 implants dans la région antérieure entre les trous mentonniés. On peut traiter en même temps la région postérieure s’ il y a assez d’os dans cette zone. La qualité d’os requise en D1 ou D2. Au maxillaire on peut placer 8-10 implants dans un os de qualité D1 ou D2. Le patient ne doit présenter aucune para fonctions (bruxisme, déglutition primaire). Le patient doit également refuser de porter un appareil amovible pendant la période de cicatrisation.”
EDENTEMENT PARTIEL POSTÉRIEUR
1°) traitement implantaire provisoire amovible :
La prothèse amovible temporaire est la solution la plus simple car elle s’adapte à toutes les situations cliniques indépendamment de l’étendue du maxillaire concerné. Pour les désavantages, se reporter aux paragraphes plus hauts.
2°) traitement implantaire provisoire fixe :
Si l’on tient à utiliser le traitement transitoire fixe pour ce cas, la technique sera la même que pour l’édentement complet, c’est à dire l’extraction différée et la mise en place d’implant provisoire. Parfois même à cause de l’épaisseur limitée dans la zone des sinus, aucun implant ne sera mis en place, cela n’obligera pas à réimplanter une seconde fois pour remplacer des implants provisoires.
Remarque : la mise en place du bridge provisoire sera facilitée en raison du calage de la D.V.O procuré par les dents restantes
ÉDENTEMENT PARTIEL ENCASTRE
1°) traitement implantaire provisoire amovible :
La prothèse temporaire fixe est dans ce cas préférable à la prothèse amovible sauf si l’édentement est supérieur ou égal à 4 dents, ou lorsque l’avenir des dents piliers serait alors compromis.
2°) traitement implantaire provisoire amovible :
C’est une indication pour les restaurations transitoires par bridge collé.
L’avantage est d’être très économe en tissu dentaire. On peut dans certains cas coller une des deux ailettes sur une dent indemne de préparation.
Le bridge collé est :
-élaboré sur un modèle issu d’une empreinte conventionnelle.
-le dessin des ailettes se fait en étudiant l’espace disponible entre les dents piliers et leur antagonisme.
-les intermédiaires sont réalisés en résine Bis-GMA.
-Il seront collés au laboratoire après mordançage de l’armature
-le jour de la chirurgie il pourra être décollé par réchauffement des ailettes avec une meulette de polissage (type meulette AABA de Identoflex)
L’infrastructure pourra être réutilisée au Laboratoire pour confectionner le bridge définitif. Les intermédiaires laissant alors place aux éléments prothétiques définitifs.
L’avantage par rapport au traitement par prothèse partielle est outre le confort pour le patient, un nombre limité de réglages pour réadaptation.
L’inconvénient est de réussir à ne pas interférer avec le schéma occlusal.
ÉDENTEMENT UNITAIRE
1°) traitement implantaire provisoire amovible :
L’indication d’une prothèse temporaire est ici essentiellement esthétique. La gêne occasionnée pour le patient nous fait préférer la prothèse temporaire fixée
2°) traitement implantaire provisoire amovible
C’est une indication de choix pour un bridge collé mais dans le cas de dents adjacentes intactes et si la question esthétique n’entre pas en ligne de compte. L’édentement pourra être laissé tel quel.
CONCLUSION
Il est utile de préciser que le port d’une prothèse implantaire pendant la phase d’ostéo-intégration des implants n’apporte rien de plus à la cicatrisation. Si donc les patients se présentent sans restauration prothétique à la première séance, il peut être envisageable surtout dans le cas d’édentement postérieures limitées de prolonger de quelques mois cet état, sachant que le pronostic ne devrait pas s’en trouver affecté.
La réalisation d’une prothèse temporaire pendant les 4-8 mois que dure la cicatrisation n’est pas une nécessité absolue. L’avantage étant aussi bien une économie de temps passé au fauteuil qu’une économie financière.
Si toutefois la temporisation s’avère nécessaire ou souhaitable, la restauration temporaire fixée s’avère assurer une meilleure protection du site implantaire et moins de surveillance pendant la phase d’ostéo-intégration. Le recours à la prothèse temporaire reste envisageable pour tous les cas de figures. Toutefois, malgré un coût de réalisation plus faible de la prothèse proprement dite, il y a dans ce cas, un coût total du traitement et une durée supplémentaire (10-15 jours) dus à la nécessité de cicatrisation post-opératoire.
Les possibilités offertes par la mise en charge immédiate offrent un avantage non négligeable pour le patient et permettent de réduire à néant la phase de prothèse transitoire, mais l’éventail des cas cliniques à traiter ne permet pas encore de faire systématiquement l’économie de la prothèse transitoire dans le traitement implantaire.
-(1) Dr Philippe LECLERCQ et Dr Rémy TANIMURA – PARIS “Immediate loading implants on edentulous patients- 10 years treatment results.” sur le site de la Société d’Implantologie Orale de Paris.
-Cahiers de Prothèse n° 104, décembre 1998 : Xavier Assélat Tassandier Ex Assistant à la faculté de Paris V
-Cas clinique à voir : LA MISE EN CHARGE IMMÉDIATE DES PROTHÈSES TRANSITOIRES EN IMPLANTOLOGIE ORALE À L’AIDE DU SYSTÈME MTI® http://www.paro.org/18_1/chicheF.html : Frédéric A. CHICHE (Paris, Département de Chirurgie buccale, Université Denis-Diderot, Paris VII)
-http://www.implantnewsandviews.com/
-Site du Fabriquant – DENTATUS.COM : Monorail™- MTI Transitional Implants http://www.dentatus.com/mti.html
