Problématique d’implantation sur maxillaire postérieur atrophique et solutions

Les universitaires admettent qu’un soulevé de sinus devra être effectué dans les cas où l’épaisseur d’os est de l’ordre de moins de 8.0 millimètres d’os de l’arête edentée au plancher du sinus.
Il y a 3 types de placement d’implant et d’approche du sinus en fonction de la hauteur d’os restant sous réserve d’un os de qualité suffisante.
– 1-4 millimètres d’os : soulevé de sinus avec fenêtre latérale
– 4-8 millimètres d’os : soulevé non-traumatique par (technique du “push Back”) avec utilisation d’ ostéotomes et comblement
– 8-12 millimètres : ostéotomes uniquement

Lorsqu’on place un matériau de greffe entre les implants et la membrane par la technique des ostéotomes, ce qu’il faut garder à l’esprit est de ne pas déchirer la membrane de Schneider particulièrement dans la phase de forage et d’ostéotomie. L’ostéotome peut être employé pour le maxillaire supérieur (Os type III ou IV) pour remplacer le diamètre final des forets ou pour élever la membrane quelques millimètres. Une élévation du plancher de sinus peut facilement être effectuée grâce aux ostéotomes et le résultat sera clairement visible sur une radiographie. La technique de Summers (1994a) est une procédure conservatrice du plancher sinusien.
Cette technique est indiquée quand la hauteur crestale est supérieure à 5 millimètres et selon Ioanidou et Dean (2000 ) particulièrement recommandée pour les os de type 3 et 4 avec des implants non-submergés combinés à une greffe osseuse. Il existe des systèmes de compacteurs d’os (de type Meisenger, Biolock, expanseurs et ostéotomes à vis de chez MIS qui contrairement au systèmes d’ostéotomes classiques évite l'”effet de marteau” sur le patient…
La technique de gestion localisée du plancher de sinus, comme décrit par Bruschi et al. emploie des ostéotomes pour soulever le plancher et peut être employée même avec 4mm d’os.
Elle n’utilise aucun matériau de greffe d’os. À condition que la stabilité primaire de l’implant soit obtenue, les implants peuvent être chargés à six mois.Les techniques employant des ostéotomes sont plus intéressantes à mener sur des crêtes larges ce qui permettra de compacter une plus grande quantité d’os et d’obtenir un os de plus grande densité.
Le compactage permet généralement de passer d’un os D3/D4 à un os D2 !
L’émergence d’une partie exposée de l’implant dans la cavité sinusienne peut être une source de sinusite chronique.
Certains pourtant laissent parfois 1 millimètre d’implant dépassant dans le sinus et cette partie en espérant une couverture de membrane.
Certains prennent également la décisison de placer l’implant sans soulevé de sinus, si l’implant a 10mm long e qu’on a 9mm d’os. La pénétration de l’implant de 1-2mm dans le sinus ne fera en principe pas de différence, la membrane sinusienne guérira juste au-dessus de l’implant. La membrane a un grand potentiel de guérison.
Une étude de l’IADR 2004 à propos des échecs au maxillaire supérieur postérieur montre qu’après la pose de 54 implants avec élévation de sinus et de 56 sans élévation de sinus a montré que, bien qu’il y ait eu plus d’échecs précoces dans le premier groupe, tous les échecs ont eut lieu pour des hauteurs de moins de 10mm d’os. Il n’y avait aucun échec pour des hauteurs de 12mm ou plus. En réalité dans la plupart des cas il est rare d’avoir verticalement 12 millimètres d’os sans élévation de sinus.
Mais il faut aussi savoir que beaucoup de prétendus « soulevés de sinus » sont en réalité des coupures dans la membrane mais de toute façon ceci peut passer sans problème inaperçu. Une étude permettant de prendre des photos à l’intérieur du sinus a montré qu’une perforation de la membrane se produisait dans 40% des cas mais que le taux de complications était semblable à celui des 60% restants. La membrane de Schneider a un grand potentiel ostéogénique et parfois, après 2 mois une radiographie pourra mettre en évidence une néoformation de tissus dur au-dessus de l’extrémité de l’implant.
Mais, si en faisant cela, seulement 9 millimètres d’implant sont soutenus par le contact implant/os, on peut se demander : pourquoi pas utiliser plutôt un implant de 8.5 millimètres ? Cela permet sans problème de s’ancrer correctement dans l’os cortical du plancher sinusien…
Que faire quand on a 6mm d’os sous le sinus (avec la bonne largeur) ? Il est possible d’utiliser un implant de 8mm (de diamètre suffisant par exemple 5mm), qui dépassera de 2 millimètres dans le sinus, et s’assurer qu’on a une stabilité primaire suffisante et intervenir en 2 temps. A éviter bien sur, sur les patients avec une pathologie des sinus…
On peut aussi procéder à une véritable greffe d’os autogène. Mais cela est une intervention plus lourde pour le patient comme pour le praticien car il y a toujours un deuxième site chirurgical et il faut souvent intervenir en 2 temps et attendre 6-8 mois pour la guérison…En outre, les protocoles de greffe osseuses impliquent une prise de risques supplémentaire et sont parfois chirurgicalement invasifs et très opérateurs-dépendants.
Il faut de plus savoir que les greffes ne sont pas une solution simple et qu’en général, elle sont peu appréciées des patients. Sur une greffe mentonnière, sur l’arrête oblique externe, il est rare de pouvoir récupérer plus de 3 À 6 cc d’os et il y a des risques de complications post-op même si elles sont rares, comme le saignement, l’infection, le gonflement excessifs, des douleurs ou une sensation d’engourdissement cutanéo-muqueux et une insensibilisation des incisives et canines.
Toutefoirs le menton reste le site le plus utilisé pour les greffe en onlay en raison de :
sa facilité d’accès,
– sa qualité cortico-spongieuse,
la quantité d’os assez importante,
– l’absence de cicatrices cutanées,
ses suites post-opératoires minimes

Selon le Dr Hadi Hantoun (ADF 2004) “Dans les secteurs postérieurs maxillaires, on retrouve souvent un sinus procident avec un volume osseux insuffisant. Le comblement de sinus est une technique chirurgicale de plus en plus utilisée en vue d’une réhabilitation implantaire au niveau des secteurs postérieurs maxillaires résorbés. Le choix du matériau de greffe sinusienne et son devenir sont d’un grand intérêt et semblent essentiels pour obtenir une formation osseuse optimale. Les études cliniques, histologiques et histomorphométriques des tissus régénérés suite à des greffes sinusiennes fournissent des résultats prometteurs sur la nature et la quantité du nouvel os formé, sur la prévisibilité de l’ostéointégration et sur le taux de survie des implants placés dans ces sinus. Différents auteurs ont étudié les résultats obtenus par des matériaux de substitution osseuse notamment la greffe d’hydroxyapatite d’origine bovine utilisée seule ou mélangée à de l’os autogène (Tadjoedin et al 2003). En effet, ce matériau biocompatible et ostéoconducteur permet une néoformation osseuse dans le sinus et une ostéointégration implantaire reproductible. La question se pose alors sur l’intérêt d’utiliser encore de l’os autogène dans les sinus maxillaires.
L’association des PRP (Platelet Rich Plasma) ou de facteurs de croissance aux greffes osseuses semble intéressante dans l’accélération et l’amélioration de la cicatrisation. ”
L’acceptation du traitement est toujours meilleure lorsque on ne mentionne pas de greffes dans le plan de traitement.
Il y a différentes techniques de greffes mais la greffe d’os autogène produit un os de meilleur qualité. Les matériaux de comblement ou d’apposition ne diffèrent souvent que par leur mode d’utilisation. Ils peuvent être résorbables ou non résorbables selon le but qui leur est assigné. En ce qui concerne leur utilisation en implantologie orale, on a généralement recours aux matériaux résorbables, ou tout au moins partiellement résorbables. Le rôle de substitut osseux est essentiellement dévolu aux matériaux bioactifs : ils assurent la formation osseuse à leurs dépens par des propriétés de résorption et d’ostéoconduction et sont capables de promouvoir la minéralisation. Mais il faut savoir que le phénomène de dissolution-résorption est accompagné, au moins dans un premier temps, de phénomènes inflammatoires (présence de macrophages et de lysosomes)…
Si une trop faible quantité d’os autogène est disponible sur le site donneur, on peut alors combiner cet os avec un os “de remplissage” par xenogreffe ou allogreffe.
Une alternative à la greffe autogène en cas de perte osseuse importante pourrait être le phosphate tricalcique.
Pour éviter un prélèvement d’os autogène, un comblement avec un matériau de type Tricalciumphosphate Alpha a été proposé dans une étude récente menée sur 15 cas réalisée pour de faibles défauts osseux. Aucun échec n’a été répertorié. Aucune infection de matériau n’est relatée, ce matériau ayant fait la preuve de son innocuité. La mise en place des implants s’est déroulée sans complications. Une étude de A. Seban , A. Deboise †, et P. Bonnaud mentionne “Parmi les différentes techniques décrites d’élévation de la membrane sinusienne, la fenêtre latérale et l’ostéotomie par voie crestale sont les procédés les plus couramment employés. L’os autogène est encore à l’heure actuelle le matériau de choix dans le cadre des reconstructions osseuses maxillofaciales pour ses propriétés ostéo-inductrices et ostéogéniques, conduisant à une consolidation rapide du site greffé, mais la durée de l’intervention, les suites opératoires et une possible hospitalisation font retenir ce matériau pour les atrophies sévères maxillaires ou mandibulaires. Dans le cas d’insuffisance osseuse circonscrite, le recours à d’autres matériaux qualifiés de substituts osseux en alternative à l’os autogène pour traiter les défauts osseux ne peut être ignoré. Parmi ces matériaux, un alloplaste totalement résorbable a fait l’objet d’études spécifiques : l’alpha-tri-calcium-phosphate. Les insuffisances osseuses verticales circonscrites de la région maxillaire postérieure présentent une hauteur d’os alvéolaire résiduel comprise entre 4 et 9 mm. Elles sont généralement corrigées par une technique de comblement sinusien. Pour éviter un prélèvement d’os autogène, un comblement avec un matériau de type Tricalciumphosphate Alpha a été proposé. Une étude menée sur 15 cas a été réalisée pour de faibles défauts osseux. Aucun échec n’a été répertorié. Aucune infection de matériau n’est relatée, ce matériau ayant fait la preuve de son innocuité. La mise en place des implants s’est déroulée sans complications. Depuis 2004, le traitement de 15 cas d’insuffisance osseuse verticale par comblement sinusien au tri-calcium-phosphate pour de faibles défauts osseux, ne révèle aucun échec. Aucune infection du matériau greffé n’est rapportée. Cela peut s’expliquer par un choix rigoureux des patients, sur les antécédents médicaux et leurs motivations à l’hygiène pour des raisons éthiques ; mais aussi par la biocompatibilité et la pureté du matériau employé qui fonctionne tout d’abord comme une prothèse biologique, pour être remplacé progressivement par un tissu osseux. La mise en place des implants s’est déroulée sans complications, avec le contrôle d’une parfaite stabilité primaire de tous les implants. Un total de 34 implants a été placé et sélectionné parmi deux systèmes régulièrement utilisés dans notre service : implants Frialit-2 coniques (dentsply friadent ceramed, lakewood, CO) et implants Screw Vent coniques (Zimmer Dental, Carlsbad)” (Implantodontie (Octobre-Décembre 2005))
Après une greffe, la plupart des auteurs préconisent un délai de 4 mois (Jensen) à 6 mois (Wood) avant de mettre en place les implants, puis un délai d’enfouissement de 6 mois avant la mise en charge. Cependant, l’implantation immédiate trouve derrière Misch de nombreux partisans quand la hauteur d’os maxillaire restant est au moins de 5 mm ; ils utilisent alors volontiers des implants recouverts d’HA (Kent).
Une solution alternative peut être l’utilisation d’implant Endopore® qui fonctionneront bien pour une molaire ou une prémolaire maxillaire avec des implants de 5mm (en format 5×5) ou 7mm (en format 7×4.1). Endopore® de Innova est dote d’une surface particulière qui permet l’osteo-intégration par interposition osseuse. De Types impactés, ils ont, grâce à un état de surface particuliers (sortes de “microbilles” augmentant la surface de contact os implant), la possibilité de se maintenir sur des longueurs de 5 mm tout en supportant une hauteur prothétique jusqu’à 15 mm. Les implants Endopore ont déjà de bon résultats avec un recul à 10-12 ans. L’utilisation de L’implant dentaire ENDOPORE® sur une durée de 5 ans chez des porteurs de prothèse mandibulaire sur implant a donné de bon résultats.
“Le premier essai a ete effectué à l’Universite de Toronto en 1989, chez un groupe de patients en vue de la mise au point du système implantaire Endopore®. Le taux de réussite du traitement implantaire lors de ce premier essai d’une durée de 5 ans a atteint 93.4% comparativement a 95.1% obtenu lors d’un deuxième essai réalisé plus tard en pratique privée, aux Etats-Unis, chez des patients suivis pendant des périodes allant jusqu à 3 ans.” (D.A. Deporter, P.A. Watson, A. Heller, R. Heller, et R.M. Pillar Implantologie 1997; 25:15-27) Une étude très prometteuse sur les implants ENDOPORE® est en court à l’université de Paris VII…
Il est d’actualité de dire que les implants courts permettraient de réduire le nombre d’intervention d’évlévation de sinus.
les forces en effet sont distribuées surtout
. au niveau crestal (analyse en FEA)
. au niveau de l’os maginal péri implantaire (Hansson)
Récupérer les 1-2mm d’os qui dépasse dans le sinus n’est pas un objectif réel à court terme sachant que c’est plutôt la membrane sinusienne qui recouvrira au moins dans un premier temps la partie émergente. Conserver l’intégrité de l’os péri-implantaire semble plus important.
Mais diverses études ont montré que par l’utilisation d’implants inférieurs à 10 mm, on obtient une diminution du taux de survie. Une étude de Ten Brugenkate et al avec des implants de 6mm a montré 4 échecs sur 27.
Lum de son côté a conclut que les implant courts ne sont pas plus utiles dans le cas de hauteur d’os insuffisante
Cependant, quelques nouvelles conceptions d’implants courts ont montrées une superficie plus grande due à leur morphologie particulière. L’implant court récemment présenté par Bicon(r) de 5.0 x de 6.0mm est une solution intéressante. La largeur de 5.0mm offre une alternative aux situations cliniques où l’utilisation d’un implant plus large ne serait pas une option viable. L’utilisation d’implant courts évite dans de nombreux cas le besoin de greffe. Les ailerons et plateaux répartissent les forces d’occlusion même sur la surface de l’implant. En outre, la conception des implants Bicon favorise la formation d’os haversian mature au possibilité clinique meilleure autour de l’implant, et dans et autour des ailerons au contraire de l’os d’appositionnel retrouvé autour des implants à vis classiques. Une des possibilités sera donc de permettre d’augmenter le rapport couronne/implant. Sa forme en plateaux successifs permet le développement peri-implantaire d’os cortical par mise en place de systèmes vasculaires centraux autour de l’implant. Les ailerons et les plateaux de ce type d’implant fourniraient une superficie d’au moins 30% supplémentaires à celle d’une conception classique d’implants d’une largeur semblable. Néamoins l’argument commercial de Bicon(r) visant à comparer ses implants courts à des implants plus longs de la maison Straumann(r) se serait pas à ce jour soutenus par des études scientifiques. Cela n’est pas le cas chez Straumann lorsqu’ils précisent par des études scientifiques par exemple la différence de superficie entre un implant de 8mm Straumann SLA et un implant de 10mm 3i Osseotite…
Cependant les implants courts de Bicon ont fait l’objet de recherches depuis 1997, et ont été présentés à la professions en 2002. Des auteurs comme Gentile, Chuang, et Dodson, (dans l’IJOMI novembre et décembre 2005 (J.R. FRIEDBERG, T. VOGIATZI, D. PERDIKIS, et E. IOANNIDOU,), affirment que ce type d’implant « peuvent être une option médicalement acceptable pour faciliter la restauration prothétique où la hauteur d’os alvéolaire est limitée ou les limitations anatomiques existent.» Il y avait 51 patients (28 femmes et 23 hommes) qui ont reçu 110 implants. 34 élévations de sinus ont été exécutées. 54 implants (groupe 1) ont été posés au maxillaire supérieur postérieur et placés après élévation du plancher de sinus et 56 implants (groupe 2) ont été placés dans le maxillaire supérieur postérieur sans élévation du plancher de sinus. 27 élévation du plancher de sinus ont été exécutées par abord latéral et 12 élévation du plancher de sinus ont été exécutées avec la technique des ostéotomes. 9 implants sur 110 ont subit un échec (8.1%). 2 échecs sur 9 étaient tardifs et 7 échecs étaient précoces. Le taux global de défaillance précoce dans le maxillaire supérieur postérieur était de 6.36%. Dans le groupe 1, le taux de défaillance précoce était 10.7%. Dans le groupe 2, le taux de défaillance précoce était de 1.8%
De toute façon, que ce soit le type d’implants courts, les études les plus récentes ont montrées que les forces se concentraient sur les 4-5 premières spires de l’implant et que les capacités bio-mécaniques (le “stress breaking”) importaient plus que la longueur de l’implant… Selon les Drs D. PERRIN et M. TAZI (C.H.U. Dijon) , travaillant avec des implants courts Brannemark depuis 10 ans, l’implant court aurait d’autres avantages ” l’utilisation d’implants courts permet souvent de se dispenser d’un examen tomodensitométrique. L’implant court – implant dont la longueur est inférieure de 10 mm – n’est pas, contrairement aux idées reçues, un implant de “dernier recours” : l’indication de son utilisation dépend des données biomécaniques. Des études biomécaniques récentes montrent que les contraintes augmentent avec la longueur de l’implant et l’importance de son ancrage bi-cortical. Pour un implant court, les contraintes mécaniques appliquées sont moins marquées. Avec une surface d’ostéointégration identique, un implant court et large génère moins de contraintes qu’un implant long et étroit. Il faut donc, pour chaque situation clinique, déterminer la longueur optimale.”
L’analyse de la longueur d’implant a indiqué que 8 implants de 10 mm et 1 implant de 8mm ont subit un échec. Aucun implant avec une longueur > 12 mm millimètre n’a échoué dans ces groupes. Le taux global de défaillance précoce dans au maxillaire supérieur postérieur était de 6.36%. Tous les implants qui ont échoués étaient des implants court…
En conclusion, l’utilisation les implants courts peuvent rendre service dans bien des cas et l’amélioration tant au niveau morphologique que de l’état de surface a encore permis d’optimiser leur ostéointégration mais cela ne permet pas d’éviter pas dans tous les cas le recours à des techniques d’élévation sinusienne qui, si elles sont bien maitrisées permettent d’augmenter les chances de succès à long terme.

“Si tu peux voir détruit l’ouvrage de ta vie.
Et sans dire un seul mot te mettre à rebâtir …
Tu sera un homme mon fils (Rudyard Kipling)”