médical. Il n’est donc plus nécessaire d’envoyer un formulaire d’entente préalable pour :
– les prothèses dentaires,
– les interventions chirurgicales sur les gencives (les gingivectomies),
– les soins et extractions dentaires réalisés sous anesthésie générale.
On peut donc commencer les soins immédiatement.
La suppression des ententes préalables s’applique également aux bénéficiaires de la CMU
complémentaire.
Cette nouvelle disposition s’inscrit dans la démarche de simplification administrative et
d’amélioration du service aux assurés sociaux engagée par l’Assurance Maladie.
A noter : restent soumis à l’accord du service médical avec envoi d’une entente préalable :
– les soins d’orthopédie dento-faciale, c’est à dire les appareils destinés à redresser les dents des enfants
et des adolescents,
– et quelques actes exceptionnels qui en raison de la rareté de leur réalisation ne figurent pas sur
la liste des actes remboursables par l’Assurance Maladie. Ces soins peuvent toutefois être
remboursés par assimilation avec un autre acte de la même importance inscrit sur la liste.
Le principe général de l’entente préalable
Le remboursement par l’Assurance Maladie de certains soins ou de certaines prestations est
subordonné à l’avis du service médical. Quand un acte est soumis à cette formalité, le malade est
tenu, avant son exécution, d’adresser au service médical de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie
une demande d’entente préalable. Il s’agit d’un formulaire spécifique que lui remet le praticien en
charge des soins et que le patient remplit et signe.
La Caisse dispose d’un délai de 15 jours, à compter de la date de réception par le service médical,
pour donner sa réponse. Et si l’assuré ne reçoit aucun courrier de la Caisse dans ce délai, il peut
commencer son traitement.
1 Arrêté du 11 mars 2003 paru au Journal officiel du 21 mars 2003
2 Le chirurgien dentiste est toujours tenu d’établir un devis mais il ne doit plus être transmis par l’assuré à sa
Caisse primaire avant de commencer les soins.
Communiqué de la CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salaries) du 15 mai 2003
