Planas Chapitre 6 : ATM et Réhabilitation Neuro Occlusale

Lorsqu’un patient vient nous consulter pour la première fois, quelque soit son âge et même si il s’agit d’enfant jeunes durant l’éruption des dents temporaires , notre soucis dans un but prophylactique et est de permettre à sa mandibule de se mouvoir spontanément et :librement des 2 côtés, au cours de l’acte masticateur. Les AFMP doivent être identique à droite et à gauche . les incisives temporaires ou permanentes, une fois évoluées en
occlusion centrique doivent présenter un recouvrement physiologique et, de cette position passer à la fin des mouvements
de latéralité à un bout à bout, comme les prémolaires et les molaires.
C’est seulement en obtenant cet état de chose et en le pérennisant depuis la naissance que nous pouvons espérer à la fin du développement du système stomatognathique un parfait équilibre occlusale et un fonctionnement physiologique des ATM, car c’est à leur niveau: ainsi qu’à celui du parodonte que se manifeste les conséquences du déséquilibre occlusal et de la fonction masticatrice. Nous ne nous lasserons pas de rappeler que le mouvement d’ouverture et de fermeture de la bouche n’est pas le mouvement fonctionnel. Le véritable mouvement fonctionnel est celui qui se réalise exclusivement pendant l’acte masticateur. Nous avons eut l’occasion de comparer cet acte à la charge d’une batterie qui s’effectuerait
pendnant une heure. L’énergie restituée pendant les 23 heures restantes, pendant lesquelles la bouche est au repos et
en inoclusion physiologique est utilisée sous forme de développement “phénotypique”. Cependant , comme la réception d’énergie se fait sur deux batteries, droite et gauche , la fonction doit s’exercer alternativement des 2 côtés. Si une seule des deux batteries se recharge, la réponse sera unilateréle (ndlr : Tout ce ceci a été étudié au chapitre 4 traitant des lois du développement et dont une synthèse se trouve également sur le site…)
Pour obtenir un développement normal, le système somatognatique doit fonctionner dans les conditions physiologiques suivantes , qu’elles soient spontanées ou engendrées par la thérapeutique.
-Pendant l’acte masticateurs, la mandibule doit se mouvoir en toute liberté à droite et à gauche, l’idéal étant que les mouvement soient égaux en nombre et en puissance.
-les AFMP doivent être identique à droite et à gauche
-les incisives temporaires ou permanentes – une fois évoluées doivent en relation centrée présenter un recouvrement et un surplomb tels que, dans les mouvements fonctionnels de latéralité, elle se retrouvent en bout à bout. Elles décrivent alors un trajet en forme d’arc gothique dans le plan horizontal et ont un AFMP symétriques dans le sens verticale, ceci se faisant sans perte de contact prémolaire et molaire durant ce parcours (tout cela est très
inhabituel pour les orthodontistes et orthopédistes, et de première importance il faut bien se le mettre en tête). L’image que nous avons donné parfois de la mandibule-marteau qui frappe l’enclume maxillaire n’est pas exacte puisque puisqu’elle donne une idée incorrecte d’ouverture et de fermeture en occlusion centrique.Plus exacte est l’image du pillon qui tourne avec une pression constante sur les parois du mortier. Si nous imaginons
que ce mortier n’est par rigide, mais jouit d’une certaine plasticité, il s’agrandira et, si le mouvement du pilon à son tour s’amplifie, nous aurons une croissance de tout ce système. C’est à peu prêt ce qui se passe en bouche. Il y a une erreur répandue chez les odontologistes et les techniciens en prothèse dentaire, qui consiste à penser que l’arcade mandibulaire est en forme de U. On peut le constater tant sur les photographies des arcades de sujets traités que sur celles des prothèses complètes. La forme de U peut être tolérable pour une occlusion centrique mais ne l’est plus pour une occlusion fonctionnelle où la mandibule travaille latéralement contre l’arcade maxillaire. Ceci est particulièrement vrai pour le groupe incisif.
Pour être physiologique, l’arcade mandibulaire humaine doit avoir une forme que nous appellerons “carrée”. C’est à dire qu’entre les bords mésiaux des canines, les incisives sont pratiquement en ligne droite ou sur une courbe légèrement concave en arrière. De chaque côté, à partir du bord distal des canines, les prémolaires et les molaires sont situées symétriquement sur des lignes droites légèrement divergentes vers l’arrière.
Nous nous permettons ici d’ouvrir une parenthèse, à propos d’une erreur fréquemment commise, tant en prothèse qu’à la
periode terminale des traitements orthodontiques. Les segments latéraux de l’arcade mandibulaires sont composés des prémolaires et des molaires. Ces dents doivent être situées de manière que leur face vestibulaires soient tangentes à une ligne droite, elle même tangente à la face disto-vestibulaire de la canine. L’équilibre fonctionnel ne peut être obtenu qu’à partir de cette forme.
Hélas, nous constatons régulièrement que le versant distal du bord libre de la canine se trouve aligné avec le sillon médian de la première prémolaire au lieu de coïncider avec le versant mésial de son bord occluso-vestibulaire. Il est important de bien connaître cette erreur afin de ne pas la commetre ou de pouvoir la diagnostiquer comme très pathologique. Il est évident que seule une mandibule bien modelée, fonctionnant à droite et à gauche peut travailler de manière équilibrée et modeler une belle arcade maxillaire sans risque de récidive.
Au début d’un traitement de réhabilitation neuro-occlsuale, quelle que soit l’âge du sujet et l’anomalie, il faut essayer
d’aligner le plus rapidement possible l’arcade mandibulaire, En effet, grâce à ses mouvements, elle nous aidera
considérablement à obtenir le développement convenable et de façon très précise, l’alignement parfait de l’arcade
maxillaire.
Nous ferons en sorte que les AFMP droit et gauches soient identiques ; de la sorte, nous maintiendrons ou nous permettrons le fonctionnement physiologique des ATM. Ainsi, parviendrons-nous à stimuler les récepteurs qui ordonnent l’évolution physiologique., et en conséquence, nous aurons une réponse de développement harmonieux.C’ets la traction du ptérygoïdien latéral sur le ménisque du côté balançant qui , comme nous l’avons dit et le diront encore, provoque les premiers stimuli à la partie supérieure de l’ATM. Ce phénomène conditionne les l’existence du mouvement de latéralité mandibulaire et entraîne une réponse de développement sagittal de la mandibule du côté balançant . Le contact suivi du frottement des pièces dentaires, déclenche l’ouverture et la fermeture d’un autre circuit de stimulation qui, partant des parodontes va conditionner le développement transversal. ces phénomènes sont très importants car ils sont liés à la base du développement de tout le système somatognathique. ils permettent de lutter contre l’importance fonctionnelle., étiologie de la presque totalité des lésion morphologiques de ce système. pour qu’existe en permanence un équilibre occlusal et fonctionnel, on doit obtenir une inter-relation entre la trajectoire condylienne et le plan d’occlusion”. ces deux facteurs des lois de Hanau échappent complètement à notre contrôle. Seule la fonction les crée et les assemble, et c’est pourquoi, nous tacherons d’ajuster mouvement et fonction dès le début de tout traitement afin que cette inter-relation s’accomplisse.
Par ailleurs, il est indispensables que les AFMP soient identiques si l’on veut éviter que n’apparaissent dans les ATM traumatisés, des lésions d’arthrose ou d’arthrite. Nos patients seront contrôlés une à deux fois par an aussi longtemps que possible afin de vérifier la permanence de d’équilibre fonctionnel et ce, même si le traitement av ait été parfaitement achevé du double point de vue de l’équilibration et de la fonction. Il peut arriver par exemple qu’à 18 ans, un patient déjà traité prenne l’habitude de mastiquer d’un seul côté. Ce phénomène se produit pour diverses raisons : carie, obturation défectueuse, éruption d’une dent de sagesse, et. Dans de tels cas un déséquilibre survient entraînant une récidive qui va créer des lésions unilatérales de l’ATM ou bien des lésions parodontales sur une ou plusieurs dents. La morphologie convenable de structures articulaires, (condyles, cavités glénoïde ménisque, tubercule articulaire,) se maintiendra aussi longtemps que la fonction sera physiologique. A partir du moment où un condyle n’effectue que des mouvements de charnière , ce qui est le cas du côté travaillant , il augmente de volume ainsi que le tubercule
articulaire. L’excitation qu’il aurait du recevoir pour maintenir sa forme est annulée parce qu’il a substitué à la fonction fonction de balance, la fonction de de travail. Pour cette raison, la fonction doit s’exercer alternativement des deux côtés. Si pendant le travail et à cause d’un déséquilibre, il n’y a ^pas de contact du côté balançant, toute la force musculaire déployée pour mastiquer sera absorbée par les prémolaires et les molaires, avec
leur parodonte du côté qui travaille . Cependant, par absence de contact du côté balançant, cette force ne pourra être absorbée que par l’ATM du même côté. Ceci entraîne souvent un trauma articulaire accompagné de perforation du ménisque, Il est fréquent qu’un patient mastique longtemps pendant des mois, voire des années, d’un seul côté (gauche par exemple) . Dans ce cas, même avec la meilleure volonté, il ne pourra plus mastiquer du côté droit. En effet, le condyle gauche qui pendant des années se trouvait du côté travaillant , se trouve lors d’une tentative de mastication,, à droite, confronté à une trajectoire condylienne très inclinée, liée à une augmentation de volume du tubercule articulaire,. Donc en essayant de mastiquer du côté opposé , le condyle qui devient balançant, (le gauche) s’abaisse beaucoup trop éloignant ainsi les faces occlusales les unes des autres pendant que du côté travaillant (le droit) et conformément aux lois du développement, il n’y a plus , non plus de contact occlusal, ce qui rend la mastication impossible. Tout ceci annule le réflexe conditionné de mastication de ce côté (le droit) et entraîne une situation pathologique du plan d’occlusion.
Le plus souvent ces troubles passent inaperçus, leur diagnostic nécessitant un examen avec ouverture et fermeture de la bouche. or il se trouve que les véritables explorations fonctionnelles, base de notre RNO sont rarement pratiquées Nous répéterons une fois encore que pour obtenir un équilibre fonctionnel, il faut entreprendre les traitement le plus précocement possibles , afin que la mandibule puisse se mouvoir spontanément des 2 côtés au cours de la mastication. c’est la seule façon d’obtenir que les trajectoires condyliennes, la situation du plan d’occlusion et la hauteur cuspidienne coïncident physiologiquement . N ‘oublions pas que le premier récepteurs des stimuli-paratypiques se trouve dans les ATM
et que celles ci existent bien avant les parodontes. Quand des patients viennent nous consulter pour des problèmes d’ATM (craquement, Arthrites, arthrose, douleurs, etc…) nous pouvons affirmer le plus souvent pour ne pas dire toujours (à quelques exceptions près) que leur occlusion est déséquilibrée.
Leur symtomatologie peut être décrite de la façon suivante.
-Douleur articulaire du côté qui travaille. En effet des années de mastication unilatérale ont entraînée de ce côté
une une augmentation de volume du condyle avec compression automatique.
-la douleur incite à mâcher du côté opposé mais le déséquilibre existant rend la mastication difficile voire
impossible.
-l’AFMP est toujours plus petit du côté de la douleur, c’est à dire du côté travaillant.
-Le point interincisif médian ainsi que la mandibule présente une déviation plus ou moins accentuée vers le côté
travaillant qui est également celui de l’ATM lésée.
-l’Examen de la face met en évidence, un développement musculaire plus important du côté travaillant.
En réalité, il s’agit d’une manifestation douloureuse d’un organe lésé ou qui fonctionne mal et la seule thérapeutique
consiste à lui redonner une fonction normale en réhabilitant le côté opposé. Pour y parvenir, il faut à tout prix
obtenir un bon équilibre occlusal. Nous avons de la sorte obtenu de très bon résultats confirmant ainsi notre
diagnostic.

On ne peut pas donner de règles préétablies sur la réalisation de nos actes thérapeutiques. En effet , les dentures adultes qui présentent ces problèmes, sont le plus souvent porteuses de nombreuses obturations, de prothèse fiées ou amovibles à l’origine de ces lésions. Il en est de mêle des récidives après traitement orthodontique ayant entraînées une mastication unilatérale sur une longue période de temps. Et dans le pire des cas un quelconque de ce motifs a pu conduire à l’installation d’une double occlusion. la base de la thérapeutique que nous exposerons dans un prochain chapitre consiste à supprimer la double occlusion, à équilibrer fonctionnellement ces bouches et à faire en sorte que les AFMP soient identiques. Nous ne croyons pas à l’attelle de contention tellement employée par beaucoup de spécialistes. puisqu’elle va à l’encontre de tous les principes des lois de développement, de la dimension verticale minimale et de l’égalité des AFMP. A notre avis, elle est plus nocive que bénéfique pour le traitement et le bon fonctionnement des ATM.
Dans le cas de suppracclusions profondes, le problèmes des ATM se posent différemment . Dans les mouvements de latéralité, l’hémimandibule du côté balançant devrait avancer en décrivant une courbe dans le plan horizontal dont le centre de rotation se trouve dans le condyle travaillant. Mais le recouvrement vertical des incisives l’en empêche. Quand cette suppraclusion existe, chez un biotypes positif, cas très fréquent la puissance musculaire développée dans le mouvent de latéralité empêché par la suppracclusion, fait que la mandibule se déplace en masse dans un plan frontal vers la droite ou vers la gauche obligeant ainsi le condyle qui travaille à se déplacer en dehors et en arrière. le mouvement de Benett exagéré devient pathologique tandis que se créent des lésions de l’ATM. Le traitement de ces lésions passe par la correction de la supracclusion. Autrefois, nous avons inconsciemment provoqué en utilisant un apareillage orthodontique que nous aimions beaucoup et qui nous permettait d’obtenir une occlusion centrique satisfaisante ainsi qu’un bel alignement. Avec le temps, nous avons découvert que l’occlusion fonctionnelle était pathologique. Avec cet apareil comme dans les suppraclusions incisives profondes, la mandibule pendant les mouvements de latéralité perdait la composante sagittale protrusive de ce mouvement qui amène en contact fonctionnel les secteurs antérieurs des arcade . En conséquence, les incisives inférieures qui doivent glisser sur la face linguales des supérieures perdaient le contact pour se déplacer vers l’arrière, et la canine inférieure qui doit glisser entre l’incisive latérale et la canine supérieure, glissait entre la canine et la première prémolaire.
Voici quelques exemples de signe cliniques indiquant une disfonction du système stomatognathique et un aperçu du traitement effec tué en réhébilitation neuro-occlusale
TRAITEMENT PAR ARC GOTHIQUE
Il existe en Réhabiliation Neuro Occlusal des dispositifs permettant de corriger un mouvement travaillant pathologique au court duquel par exemple la canine inférieure glisse sur le versant distal de la canine supérieure avec une perte du contact incisif ou encore un mouvement de Benett pathologique persistant à la fin d’un traitement orthodontique et qui risque de poser de sproblèmles de récidive et plus tard des lésions parodontales. Solution => après mise ne place d’un “arc gothique”, le mouvement redevient progressivement physiologique. L'”arc gothique” est un dispositif qui oblige la mandibule à se mouveoir latéralement avec l’avancée convenable; L’apareil comprend des plaques amovibles supérieures et inférieures. La supérieures comporte un taquet verticale derrière les incisives supérieure et la plaque inférieure comporte une ogive en fil d’acier formant un angle ouvert vers l’arrière et placé derrière les incisives inférieures. Si l’angle inférieur ou vient s’encastrer le taquet supérieure est presque complètement fermé, la mandibule ne pourra qu’avancer ou reculer . plus l’angle s’ouvre, plus la mandibule peut se mouvoir latéralement. Ainsi on peut rééduquer
un mouvement de latéralité pathologique en forçant la canine inférieur à retrouver son trajet physiologique qui se situe entre l’incisive latérale et la canine supérieure.

REEQUILIBRATION PROTHETIQUE

Une douleur de l’ATM unilatérale par exemple vers la gauche
-une déviation de la ligne médiane vers ce même côté gauche
-une mastication unilatérale à gauche
-une perte de contact lors de la mastication à droite

L’explication dans ce cas sera la suivante. La patient n’avait jamais souffert jusqu’à la pose d’une prothèse fixée du côté droit. il est légitime de penser qu’elle avait au préalable une molaire abîmée qui la gênait et qui avant d’être extraite l’avait contrainte à mastiquer unilatéralement du côté gauche.
Le traitement consistera alors à déposer le bridge et rééquilibrer le côté droit en mettant en place une nouvelle prothèse fixée en sorte que les AFMP droits soient légèrement plys petits qu’à gauche. De la sorte, la patient se remettra à mastiquer correctement du côté droit réhabilitant ainsi l’ATM du coté gauche: On assistera aussi à la disparition complète de ses douleurs.

REHABILITATION COMPLETE maxillaire et manidibulaire
La Réhabilitation Neuro-Occlusal permet de traiter des cas complexes présentant les signes suivants (cas présenté dans
le livre de Planas)
-Femme de 40 ans présentant de vive douleurs au niveau de l’ATM
-Importante latéro-déviation mandibulaire droite qui oblige la canine et l’incisive inférieures droite à se placer
vestibulairement par rapport à l’arcade supérieures.
-hémi-hypertrophie faciale droite
-absence de prémolaire et de molaires inférieures droite remplacées par une prothèse amovible déséquilibrée
-absence de prémolaire supérieures droite et gauches remplacées par des prothèses fixées également déséquilibrées.
Le mouvement fonctionnel en latéralité droite (côté de l’ATM atteinte) s’effectuait pratiquement dans un plan horizontal
tandis que vers la gauche, il s’accompagnait d’une surélévation de l’occlusion.
Le traitement a consisté en la confection de nouvelles prothèse (fixe au maxillaire supérieure et amovible à la mandibule) réglées de sortes que l’occlusion centrique coïncide avec l’occlusion fonctionnelle après réhabilitation des milieux. l’AFMP droit a été laissé légèrement plus grand que le gauche afin que le patient change son côté de mastication utilisant automatiquement le côté gauche . De cette façon l’impotence fonctionnelle du condyle malade a disparu ainsi que les douleurs qui l’accompagnaient..

Par ailleurs, la Réhabilitation Neuro Occlusale permet parfois d’éviter des thérapeutiques chirurgicales, plus traumatisante.

(Ndlr : Nous aborderons plus en détail la thérapeutique proposée par Planas dans un article ultérieurs)