Pour réaliser un inlay/onlay métallique classique, le principe est généralement d’obtenir une préparation partielle avec une faible dépouille (idéalement 6°à 8°) et des parois hautes en opposition. C’est le cas clinique et la réflexion du praticien qui guident la réalisation de la préparation.
Parmis les types d’onlay complexes les plus fréquents on peut distinguer :
-l’onlay de MacBoyle, qui respecte les pointes cuspidiennes et leurs rapports occlusaux
-l’onlay de P. Thomas qui présente une tranchée large occlusale avec un recouvrement cuspidien totale
-l’onlay de Klaffenbach avec un rôle d’ancrage sur molaire mandibulaire mésioversée
-l’onlay de Lackermance pour les dents antérieures
-l’onlay de Kabnick comporte deux tenons dentinaires, une rainure et une poutre de sustentation.
Les coiffes à recouvrement partiel peuvent être utilisées dans de nombreux cas en unitaire. Cependant, les patients ne sont pas souvent favorables à l’aspect disgracieux du métal, et le manque d’habitude des praticiens à exécuter ces préparations obligent à réserver cette option aux moyens d’ancrage sur dents cuspidés.
Les coiffes à recouvrement partiel peuvent être utilisées dans de nombreux cas proposés.
Cependant, les patients ne sont pas souvent favorables à l’aspect disgracieux du métal, et le manque d’habitude des praticiens à exécuter ces préparations obligent à réserver cette option aux moyens d’ancrage sur dents cuspidées.
L’intérêt pour les bridges collés du type Maryland ou Rochette, est dû à la difficulté à réaliser les préparations pour onlays à tenons dentinaires.
Un bridge Maryland comporte des moyens d’ancrage en forme d’ailettes
avec perforations rétentives qui permettent d’augmenter la rétention de la résine
C’est Rochette qui en 1973 a combiné la rétention mécanique à un agent de couplage pour obtenir l’adhésion au métal. Pendant plusieurs années, ce moyen d’ancrage perforé fut une forme standard, utilisée pour les bridges dans les secteurs antérieurs et postérieurs
L’onlay à tenons dentinaires que nous allons décrire ici est un ancien type de restauration qui a été remis à la mode dans les années 1960 grâce à la mise au point de petit forets et de préformes en plastique reproduisant les puits.
Ce type de reconstructions prothétiques est resté en dehors de la prothèse fixée dite “de base”. (Shillinburg 1998).
Il est des cas pour lesquels, bien qu’un onlay soit indiqué, la préparation « type » n’est pas la meilleure solution. Si une dent intacte doit servir de support à un bridge un onlay à tenons dentinaires est le moyen d’ancrage de choix.
Si une dent intacte doit servir de support à un bridge concernant le secteur antérieur, un onlay à tenons dentinaires est le moyen d’ancrage de choix.
L’objectif étant de respecter la notion tres importante en prothèse conjointe du différenciel de rétention a savoir que l’on doit obtenir une force de rétention à peu pres égale sur les deux piliers.
L’onlay à tenons dentinaires peut être utilisée comme moyen d’ancrage de bridge ou pour restaurer les faces linguales de canines ou d’incisives très abrasées.
Mais il ne doit pas être envisagé si l’obturation d’une cavité de carie est située dans une région ne devant pas être recouverte, et pas plus si le patient souffre de caries dites « en nappe » .
La préparation pour onlay à tenons dentinaires préserve la face vestibulaire et une face proximale. Ses limites cervicales, rarement sous-gingivales ou très peu, sont de loin préférables, du point de vue parodontal, aux limites cervicales d’une couronne périphérique. L’aspect disgracieux du métal est occulté sans avoir recours à une couronne céramo-métallique.
Cette préparation, très conservatrice et ne mutilant que peu l’émail, comporte de nombreux moyens de rétention, tels les puits dentinaires proches de la pulpe. Elle doit, par conséquent, être évitée sur les dents courtes ou fines, avec une chambre pulpaire volumineuse ou en malposition.
Le rôle des tenons dentinaires est de suppléer aux autres moyens de rétention telles les parois axiales et les rainures, mais ils sont probablement moins efficaces : les onlays à tenons dentinaires sont moins rétentifs que les couronnes 3/4 classiques Cependant, plus ils sont nombreux et de fort diamètre, meilleure est la rétention de l’ensemble.
Les puits sont en général réalisés avec un foret de 0,6 mm, Des préformes en plastique, de diamètre inférieur de 25 à 50 p à celui du foret, sont placées dans les puits dont le volume est insuffisant pour être précisément reproduit par le matériau à empreinte. La tête des préformes est englobée dans le matériau à empreinte et assure leur retrait du puits, entraînées par l’empreinte.
Pour faciliter le travail du prothésiste, il faut toujours agrandir un peu l’entrée du tenon dentinaire avec une petite fraise boule, nottament pour éviter les problemes de coulée des pins.
Lorsque l’empreinte est coulée en plâtre, les préformes reproduisent les puits dentinaires.
Pour minimiser le temps entre préparation, prise d’empreinte dans la séance et la pose , on prends toujours rendez-vous avec le prothésiste de façon à voir la prothèe en 48 H. Ainsi de cette façon on ne procède jamais àl’essayage de l’armature.
La longueur des tenons dentinaires doit être de 2 à 3 mm . Une longueur adéquate est essentielle à leur rétention, et des tenons dentinaires trop courts peuvent être à l’origine d’échecs .
D’autres problèmes sont à redouter car les puits dentinaires sont des conduits des fluides buccaux qui permettent la pénétration des micro-organismes dans la dent. La technique pour éviter la possible invasion bacterienne des puits dentinaires; est de boucher après la préparation les puits avec de l’Hydroxyde de Calcium.
Des rainures d’orientation peuvent être réalisées avec une fraise boule diamantée dont le diamètre est plus important de 1 .4 mm que celui de son mandrin. La faire pénétrer de la moitié dans l’émail équivaut à tracer des rainures de 0,7 mm de profondeur. Il ne faut pas trop réduire la hauteur de la paroi axiale de la face linguale.
Un chanfrein incisif de direction parallèle à celle du bord intact est aménagé avec le même instrument. Son épaisseur. environ de 1,5 mm, varie en fonction de l’épaisseur de la dent à ce niveau. Il s’arrête sur la face palatine de l’angle mésial afin d’éviter la visibilité du métal.
Sur la face proximale ne comportant pas de moyen de rétention, il ne faut pas trop s’engager vestibulairement dans l’embrasure. La ligne de finition linguale doit être située en deçà du point de contact pour que le bord métallique soit accessible à la finition et au brossage. Si le cingulum est court, une limite cervicale en forme d’épaulement chanfreiné permet de déplacer la paroi axiale vers le centre de la dent et donc de l’allonger .
La mise de dépouille est poursuivie avec la fraise à congé diamantée et vient en mourant jusqu’à l’angle proximo-vestibulaire. La situation de cette ligne de finition est critique . Si elle n’est pas assez vestibulaire, la connexion, de trop faible volume, sera fragile et le bord métallique ne pourra pas être fini correctement . La mise de dépouille et le congé sont ensuite polis avec une fraise à congé à finir.
Les moyens primaires de rétention et de stabilisation, deux rainures, sont placés sur la face adjacente à l’espace édenté. Une boite peut être envisagée si la dent est cariée ou porteuse d’une obturation à ce niveau. Cette option est à rejeter si la dent est intacte .
Pour Kishimoto et al., sur une prémolaire, deux rainures équivalent à une boîte …
D’autres élements de rétention (cf photo) comme des rainures, des boites, des cannelures reliées par une rainure de raccordement assurant le renforcement de la structure dento-prothétique
RECAPITULATION DES ARTIFICES DE PREPARATION POUR ONLAY A PUITS DENTINAIRE SUR UNE CANINE MAXILLAIRE
Voyons maintenant notre cas clinique.
Ici, il y avait une carie mésiale sur la 6 et un défaut osseux contre-indiquant un implant sans comblement osseux.
Afin d’être le plus économe possible en tissus dentaire, on choisi de faire une préparation pour onlay à tenon dentinaire de Kabnik sur la 13 et une préparation pour onlay occluso mésial sur la 16
LE PARALLELISME DES PUITS DENTINAIRES DOIT ETRE PARFAIT LORS DE LA PREPARATION
VUE DU MAITRE MODELE MIS EN DIE MONTRANT LES PREPARATIONS RESPECTIVES DES 2 TYPES D’ONLAY
RECONSTITUTION PROTHETIQUE SUR SON MODELE
L’armature est en titane et on utilise du céromère comme matériau cosmétique.
On colle l’onlay 3 éléments avec avec une résine adhésive 4-META (Superbond),
Conclusion :
L’Onlay à tenons dentinaires a des indications précises dans des édentements unitaires intercalaires nottament en cas de contre-indication à la pose d’implant.
-Il satisfait au principe d’économie tissulaire en prothèse fixée par une préparation a-minima non-mutilante et esthétique pour une canine maxillaire.
-Il permet par d’augmenter la rétention sur une canine et s’opposer ainsi au décollement du bridge.
-Il permet d’éviter la situation peu fiable de bridge en cantilever qui fragiliserait la dent pilier et diminuerait la perennité de la restauration
-Il intervient en temps que moyen d’ancrage de bridge à ailettes pour éviter le simple “taquet” proximal, facteur peu rétentif et source de caries.
Ce type de préparation répond aux trois critères : Sustentation ( Surface de l’appui ), Stabilisation ( rainures distale et horizontale ) qui de plus limite les forces de cisaillement et Rétention ( les tenons dentinaires ).
Source :
-Shillinburg éd. CDP 1998
-CDP 2003 – économie tissulaire et esthétique
inlay onlays métallique ou céramiques ?
S Viennot CDP 124 2003
-CAS CLINIQUE PHOTO HAIG (forum Eugénol)
-Yves SAMAMA dans les années 70 à 80 a fait de multiples conf sur La Prothese Non Invasive, qui ont ete reprises par la suite par beaucoup d’Enseignants de Paris V ( Ph Razbaumm , S. Boralevi , J-L Ferrari, T Nguyen)
-Remerciement au Laboratoire de Christian LAVAL paris 17 ème
