Nouveaux concepts en implantologie (Jean-Pierre Bernard)

:: LES INDICATIONS ONT ELLES CHANGES ?
L’indication principale fut l’édenté totale
Les contraintes :
* volume d’os
* condition économiques

Cela permet de stabiliser les prothèse un changement dans le confort des patients, ne serait ce que 2 boules pour clipper une prothèse totale
Pour les édentements partiels, poser 2 implants postérieurs est chose courante …
L’activité quotidienne est faite de choses simples et l’on continue à montrer des cas complexe.
95% à plus de 10 ans

Implants : indications
-éviter la prothèse à haut risque
-élément en extension
-brides de grandes portés
-piliers à pronostic incertains.
-éviter la préparation de certains piliers
-dents intactes
-éléments prothétiques
Actuellement on se demande qu’est ce que le bon pilier pour poser des prothèse conventionnelle
à Genève on ne fait plus de bridge depuis 4 -5 ans
La prothèse fixe sur pilier naturel ne se pratique plus
d’un côté avec les progrès des techniques adhésives de l’autres avec les progrès de la prothèse implantaire.
On est dans le domaine de la qualité ,de la rapidité et de la fiabilité.
On est aussi du côté économique. Tout doit être prévu pour être réaliser avec le moins de surcoût possible.
Au niveau du temps de réalisation, il est plus simple de faire de la prothèse sur implant.
Ce qui nous donne la garantie que cette option est la bonne est la prise en charge du traitement : ” l’assurance accident ” rembourse désormais l’implant.
Si ces compagnie d’assurance préfère qu’on pose des implants c’est que à long terme les ennuis sont moindres.
Pour obtenir ce consentement éclairé :
évaluer les problèmes de santé qui vont empêcher de poser des implants.
Dans le fond le risque supplémentaire associé est faible.
Pour Shnitman PA (1990) il y a très peu de pathologie contre indiquée.Il existe des problèmes de tabac, des problèmes parodontaux des problèmes diabétiques et un peu plus d’échecs.
Est ce que nos traitement mettent en jeu la situation du patient ?
Oui essentiellement pour le risque infectieux à distance (Endocardite)
Le consensus de 2002
* l’incidence des endocardite ne s’est pas amélioré.
* Nous n’assurons pas bien la prévention
* Chez tous patients à risque d’endocardite (groupe A et B) pas de chirurgie implantaire. Mise en place de matériaux de comblement mais aussi pas de retraitement canalaire.

L’antibiothérapie n’améliorerait pas l’incidence dans ces cas car le geste est contre indiqué et n’empêchera pas la bactériémie transitoire responsable.
Ruggiero SL a montré des ostéonécroses des maxillaires avec des patents traités sous biphosphonates. (J Oral Max Surg 2004 May) pour des tumeurs ou de l’ostéoporose (au lieu de les traiter dans ce cas avec des triatements hormonaux qui entraînent des cancers du sein)
14 cas par an des patients traités sous biphosphonates à Genêve.
Ces nécroses survient dans plusieurs cas.
Extraction dentaire pose d’implant ou spontané…
La recherche d’un traitement sous biphosphonates est obligatoire et on devrait contre indiquer la pose d’implant.
Si cette nécrose démarre on n’a pas de traitement véritable.
Ils freinent le métabolisme osseux. le risque perdure dans le temps.
En décembre 1998 Landen avait évalué l’intérêt des examens préopératoire (AFSSAPS) et les examens inutiles.
L’évaluation préopératoire est indispensable (muqueuse os hygiène dent voisine) la palpation digitale donne une bonne évaluation de l’épaisseur de l’os. L’obligation du scanner doit être repensé et ne pas être systématique également pour des raisons de radioprotection.

le groupe de Dany Buser en 2001 précise les indications standards de radiographie pour la ose d’implants.
-la radio panoramique.
-le cliché périapicale si cela n’est pas suffisant
-la palpation digitale
On a le droit de faire d’autres examens en 3D si l’on veut avoir plus de précisions

Tous les scanners qui montrent des crêtes fines sont des erreurs médicales.
les renseignements obtenues doit permettre de justifier la doses de RX

Harris dans le C O Implant Re de 2002 confirme cela.
En plus, les scanners sont des techniques en images reconstruites…

” moins on pose d’implant plus on fait de scan moins on fait de scan plus on pose d’implant “…

Auparavant nous avions un bloc une infirmière etc…
La notion de stérilité est assez utopique dans la cavité buccale
Sharf et Tarnow ont montré que de travailler en bloc ou en cabinet donnait des résultats équivalent.
Juin 1993 sur plus de 400 patients moins d’1% d’échecs en travaillant dans des conditions ” normales ”
On gagne du temps, du matériel et on peu proposer des amélioration au niveau économique

:: LE PARALLELISME

le guide chirurgical détermine
* Le choix de la réhabilitation
* Le nombre et type d’implant
* La position et l’axe des implants

Avec un peu d’expérience, on pose plus droit et parallèle sans guide qu’avec des mauvais guide
Donc sauf pour des cas complexe ou on doit évaluer le point d’émergence et
respecter plutôt la règle des 4mm à partir de la dents adjacentes et 7mm entre 2 implants
Faire fermer le patient légèrement en per op pour voir si on est en face et utiliser un pied à coulisse

:: L’IMPLANT EN 2 PARTIE ?
cela vient de la technique submergée.
on travaillera avec du monobloc en Zircone, (comme le céramique transsgingival d’il y a 30 ans…)
Le joint est au niveau de la crête, il entraîne une migration épithéliale des poche profonde etc…
Les systèmes de vis transfixée entraînent accidents dévissages etc… dans le système Nobel.
Dans le système dit à cône ” Morse ” la force est dans a connexion entre les 2 cônes
à Genêve, d’Avril 1999 Avril 2000, 2500 Implants ont été posés avec moins de 1% d’échec

idem pour Boili et coll en 2001
la technique submergée n’apporte rien de plus.

:: LES SITUATIONS DIFFICILES
(Os de faible densité peu de hauteur)
On a observé que quand on rendait la surface du titane rugueux on améliorait l’ostéointégration, chez Shroeder on mettait des implants courts.
Selon JP Bernard étudiant des ITI sur des chiens
-des valeurs périotest négative
-ne bouge pas
-ils sont ostéointégrés.

Des implants Nobel de 7 10 mm se dévissent facilement des ITI de 6MM 10mm il faut un couple de 100 à 200 NMn, ils ne se dévissent pas, ils cassent. avec ces surfaces traitées on n’est plus dans le même mode d’ostéointégration. Les recommandations des implants Nobel ne s’appliquerait plus.
On n’a plus besoin de mettre des implants longs.
Cela débouche sur une prothèse sur 2 implants en postérieur pour des structures de 3 éléments voir 2 pour 4 éléments.
Le deuxième grand changement est le moignon conique plein fixé, mécaniquement plus simple et plus résistant.
Grâce au systèmes d’aide à la prise d’empreinte et au pièce préfabriqué tous les paramètres sont connus et donc c’est plus simple qu’en prothèse fixe.
Aujourd’hui petit à petit la plupart des fabriquant privilégie les systèmes scellés.
Plus simples, plus fiable sans infiltrations, permettant des structures prémolaires de petite taille en postérieur
Aujourd’hui grâce au ” Direct Implant Transfer ” on prend les empreintes sur les implants Cela permet le choix du moignons droit ou angulé au labo.

Avec des greffes d’apposition on continue cependant peut être à tord à poser 3 implants pour 3 couronnes.
des structures scellés sur des moignons droit sont la solution de choix et on ne craint pas des extensions mésiales ou distales.
On sait depuis longtemps qu’il n’y a pas de complication a un implant légérement dans le sinus ou proche du sinus.
Branemark (1984)
On doit éviter les greffes de sinus grâce aux implants cours. (selon JP Bernard : jamais utiliser plus de 12 mm)
Technique pour ostéotome : au forage dès qu’on a une résistance mécanique on s’arrête et on va au foret définitif (3,5)
avec l’ostéotome, on tape et on concentre l’os pour sentir ou est la paroi.
A la mandibule : il faut au moins 2 mm de sécurité.
On peut mettre 2 implant 10mm avec une reconstruction en extension distale
A Seattle Récemment sur 2413 implant ITI Strauman ; aucun problème avec le N dentaire inférieur en utilisant une panoramique (sans scanner)

On utilise en 2 temps du bio oss pour augmentation de sinus et des membranes collagènes.
On a les même taux de succès avec des 6mm que des 8 10 12 mm et cela évite les techniques de greffe

Les implants 3i à surface traités de 6 7 mm ont les même résultats avec des implants long usinés.

:: LE RAPPORT COURONNE IMPLANT
Bianes 2003 a montré à la surprise totale que les mauvais rapport couronne implant on a gardé l’os et pas les bons !!
le groupe de Deporter à Toronto a également montré que sur les implants les plus courts on a perdu le moins d’os et sur ceux qui ne sont pas réunis.
dans des conditions acceptable de stimulation osseuse (pas beaucoup d’implant pour pas mal de charge) c’est mieux.
chez Nobel ils travaille sur des implants très courts mais il faut prévoir de faire du monobloc
Quand on a 4 mm de sinus on ne fait QUE élever la muqueuse on a un gain osseux.
On a des implants en secteur postérieur maxillaire qui tiennent dans 4 mm.
C’est quand même plus abordable en pratique quotidienne.

:: LES DELAIS DE MISE EN CHARGE
ça nous vient aussi des Scandinaves.
à la fin des années 80 3 mois à la mandibule et 6 mois au maxillaire
Il y a 2 ans en Suisse publié dans le JOMI (groupe de Cochrane)
-Evolution des délais de mise en charge
-Délais conventionnel 3 à 6 mois
-Mis en charge précoce inférieur à 3mois
-Mise en charge tardive supérieur à 6mois
-Restauration immédiate inférieur à 2 jours

Il fallait modifier l’état de surface des implants toute les études le montre, le temps de contact os implant est amélioré.
Si on passe à des surfaces rugueuses on aura plus tôt un résistance mécanique
Actuellement on va vers des surface bio active
* les apathites
* les surface fluorées
* les surfaces actives SLA pour fixer le coagulum autour des implants (avec l’aides des facteurs de croissance)

la courbe de stabilité peut être vérifié avec du périotest et la fréquence de résonance. plus on stabilise les implants au moment de la pose (sous calibrer le forage) on cherche un blocage mécanique par des polymère résorbable bien toléré par l’os en augmentant la stabilité initiale.
Sur du ITI Straumann on met en charge à 6 semaine avec d’excellents résultats.
incision sur la crête, pose de l’implant …
4-5 séance espacé de 15 jours
en 1 mois 1/2 c’est finis
cela correspond à des traitement de prothèse fixe conventionnelle

Qu’est ce qui permettrait d’aller plus loin, de charger plus tôt ?
la forme de l’implant participe à la stabilité Iiaire
Il y a très peu d’étude dans ce domaine.
Il y a des formes de vis qui sont meilleures que d’autres

Le titane usiné n’aime pas les mouvements
avec surface rugueuse on est à plus de 3 fois la résistance aux micromouvement et encore mieux avec des surfaces bioactives.
Le groupe de Jaffin en 2000 a montré que
Le groupe de Jaffin (2000) a montré que c’est la forme et la surface qui influençait et idem au maxillaire.
Après 1 ans 97,6 % de succès avec du Ti Unite en mise en charge immédiate.

:: QUELQUES CAS CLINIQUES
CAS 1
Alternative à la greffe sous sinusienne
implants transsigingivaux 6 à 8 implants maxillaires sous une prothèse
mise n charge immédiate au maxillaire
C’est la seule situations pour faire des guides chirurgicaux
Système de stabilisation le guide ne doit pas bouger, l’adaptation est donné par l’appui de la prothèse
le parallélisme des implants se fait de la façon suivante :

NE PAS REGARDER LES IMPLANTS
L’assistant qui est en face guide
le guide ne sert que à faire les points d’émergence.
On peut utiliser des coiffes pour couronnes provisoire si les implants sont parallèles.
La gencive s’adapte un peu mieux (plutôt du à légère perte d’os) qui si on laisse cicatriser

Des bridges de petite portée sont intéressants au maxillaire 4 petit bridge de 3 éléments scellés au maxillaires.

3 cas
Cas optimal
se fait en local

CAS 2
résorption latérale
greffe iliaque sous anesthésie générale

CAS 3
anesthésie générale + 3 j d’hospitalisation
résorption latérale + verticale
pas d’épaisseur
pas de hauteur post
décalage intermaxillaire
traité par apposition greffe de sinus et Lefort 1
10 implants

Des cas de réhabilitation haut et bas sont possible en 1 jours !

Les chirurgies de préparation ?
problème ; le patient ne peut plus porter sa prothèse
on prévient le patient qu’il doit patienter sans prothèse 2 -3 semaines. mais les greffes d’apposition résorbe.
On voit apparaître la tête des vis au bout de quelques semaines.
Il vaut mieux ne pas attendre moins de 4-5 mois.
Aucun élément scientifique ne montre que ça limite la résorption. Les membranes de Gore limitent la résorption mais quand on laisse la membrane. l’hypercorrection en delà du relief normale est probablement une utopie.
(pour bien poser : une personne dans l’axe et une personne en face)

On utilise la prothèse sans bandeau vestibulaire comme bandeau provisoire
On utilise maintenant une technique de protection qui permet de solidariser la prothèse avec des résine polymère.
Tout cela part au labo
Il ne reste plus qu’à sectionner.
On a transformé la prothèse totale en prothèse fixe temporaire. !!
Cela ne change pas le sourire le soir par rapport à la prothèse du matin.
la structure 4 petits bridges de 4 unités seront ensuite réalisé sur les implantsCela est publié en 2004 dans le JOMI (19 (4) 524 33
on a perdu 2 implants de 8mm car on a donné peu de conseils de mastications
Avec une structure rigide on utilise des Nobel guide sinon on attend 48h le temps de fabriquer la structure.
Mais en ce qui nous concerne le patient repart le soir même
On a un taux de succès à 46 mois de 98,2%

:: EVOLUTIONS RECENTES ET DEVELOPPEMENT FUTURS

Entre le moment ou on pose l’implant et la cicatrisation avec la vis, pas de modifications des tissus mais par la suite à cause de la microgap du à la pose de la pièce prothétique
Un des reproches qui était fait au technique en 2 temps, c’est que la mise en place de la vis secondaire entraîne une adaptation osseuse (après 1ère ou 2ème spire) à la position du joint
le groupe de van Steenberghe conseillait de diminuer l’épaisseur gingivale pour diminuer l’épaisseur de la poche en 1995
la réponse à ce problème était :
* sois d’accepter ce problème : adapter la forme comme chez 3i de laisser lisse les 3 première spire
* l’autre alternative était l’apport des ITI, l’idéal était pas de surface lisse dans l’os mais rugeuse et une surface lisse en col. (Cochran C Oral Impl Res 2000 11:1-1

Grunder montre en 2005 l’existence de cratère dangereux au niveau vestibulaire avec un préjudice esthétique
Dans une situation d’un implant unitaire c’est la situation sur les dents voisines
la papille est lié à la distance os crestal /point de contact (moins de 5mm on est tranquille, si on plu de 6 mm on a de grande chance de pas avoir de papille)
mais lorsque on a 2 implants cote à cote on risque de perdre l’os inter-implantaire
dans des situation où on a latéral et canine on met les implants et une extension au lieu de 2 implants cote à cote.
On essaye de ne pas poser trop en vestibulaire pour conserve de l’os.
Tous ceux qui mesurer la perte obtiennent une perte de 1,5 mm
* avoir des surface traitées
* poser le moins profond possible.

Globalement du lisse sous l’os : on perd de l’os
avec des bague de cicatrisation et couronne provisoire on recrée en antérieur l’illusion de papille.
JP Bernard en 2003 a montré que les critère de suivis sont stables.
On a pas vu dans ce groupe apparaître de modification des indices de la situations gingivale ou osseuse.
le fait qu’on place des implants profond avec des limites proche de la gencive, c’est stable sur une période de plus de 12 ans
le gap est un des éléments d’adaptation on a fait des prototypes d’implants festonnés chez Nobel.
Récemment à la dernière réunion de la ” Société Suisse d’Implantologie ” la technique avec des implants à forme festonnée n’a pas démontré d’amélioration
Actuellement il vient d’apparaître le concept ” Platfom Switching ” c’est une curiosité.
On observe quelque chose à laquelle on ne s’attend pas.
A Boston les implants Bicon sont impactés et ils ont des cônes morses l’os est plus haut que le niveau de l’implant.
ils disent ” on ne perd pas d’os car on n’a pas de joint ”
Une autre curiosité qui existe depuis 85
On pose l’implant on pose la partie prothétique et l’os reste.
On a ” de l’os sur du lisse “…
Chez Astra : ils disent ‘on a mis des micros spire au niveau de la corticale “. Ils communiquent sur l’Osseospeed et sur ce phénomène. Ca fait longtemps qu’ils y travaillent …
50% des implants n’on pas perdu d’os (J Clin Perio JUIN 2005)

Le Platform Switching :

Ils ont des implants large et des platformes standards pas adaptées donc plus petite ça ne bouge pas au bout de 10 années.
Ils ont 10 ans de recul.
Leur idée est l’infiltrat inflammatoire qui est diminué dans ce cas.
Ils augmentent la taille des implants avec des pièces prothétique standard
Il faut ramener l’implant au ras de l’os et même un peu en dessous.

Le nouvel Ankylos est maintenant traité.
L’implant ” Nobel Groovy ” utilise des moignons à concavité avec micro spire corticale
Ils disent que c’est l’équivalent d’une greffe de conjonctif
Les gens de chez Serf ont également traité la surface des pièces secondaire

Aujourd’hui 6 systèmes prédominent

-Ankylos
-Astra
-Clinic Serf
-Nobel Groovy
-3 i Prevail
-Straumann

on va essayer de voir si on maintient de l’os au niveau de l’implant de ces systèmes


CONCLUSION
-Simplification des procédure
-Matériel adapté /diminution des coûts
-Implantologie est une des différentes possibilités thérapeutiques et il faut rendre accessible
la majorité des patients. Cela doit être une préoccupation en pratique quotidienne.
On a des résultats favorables par des praticien qui traitent leur propre patients
C’est une modification globale de la médecine dentaire