• les évaluations de la jonction amélo-cémentaire par le sondage parodontal,
• deux radiographies pré-opératoires (incidence orthogonale et excentrée),
• la dépose des restaurations préexistantes,
• l’accès caméral après reconstitution des parois manquantes,
• l’aménagement de la cavité d’accès avec mise de dépouille des parois axiales,
• le dégagement des entrées canalaires.
L’inspection visuelle de la cavité pulpaire nécessite un nettoyage et un séchage soigneux, l’utilisation d’un insert ultrasonore de détartrage sous une irrigation abondante d’eau, suivie d’un séchage avec l’embout de la seringue à air sont suffisants. Il convient ensuite de se rappeler que les différences de couleur des parois canalaires constituent une véritable carte routière menant aux orifices.
voici différents tests qui peuvent nous aider à mettre en évidence les canaux.
1.Le test de la ligne rouge : il consiste à explorer à la jonction entre une paroi et le plancher, la zone mise en évidence par un saignement en provenance de la pulpe canalaire. Ce test n’est réalisable qu’immédiatement après réalisation de la cavité d’accès sur une dent vivante, en situation de pulpite.
2. Le test de la ligne blanche : il consiste à explorer à la jonction entre une paroi et le plancher, la zone mise en évidence par l’accumulation de débris issus de l’abrasion des parois à sec ou contenant des résidus de tissu pulpaire fibrotique.
3. Le test des bulles de Champagne : il consiste à explorer à la jonction entre une paroi et le plancher la zone mise en évidence par une effervescence née de la réaction entre la solution d’hypochlorite de sodium et les matières organiques présentes dans les canaux.
4. Le test du colorant : il consiste à explorer les zones restant colorées après application de Bleu de Méthylène dans la cavité d’accès et rinçage de ce dernier.
5. Le test de la transillumination : il consiste à explorer les zones éclairées, lorsque l’on applique une fibre optique sous la digue, contre le rempart alvéolai-
re au niveau de la racine considérée. Ce test est réalisé avec les lumières du
microscope, du scialytique et du plafonnier éteintes.
L’exploration des zones mises en évidence visuellement est réalisée à l’aide de l’extrémité d’une sonde DG16, d’une sonde 17 ou d’un MicroOpener.
Mais différents cas peuvent se présenter empêchant la localisation des entrées canalaires à cause de la présence de particularités anatomiques ou de calcifications.
La présence de “balcons dentinaires” à l’entrée canalaire et la courbure corono radiculaire engendre un “effet de gaine” qui empêche un contact centré de l’instrument sur le matériau à désobstruer.
L’extrémité de l’instrument, agissant par un “effet de pointe”, risque alors de se projetter sur la paroi opposée à la courbure apicale, à l’origine de sa distorsion ou d’une fausse
route. Eliminer les surplombs est indispensable.
La suppression du surplomb se fait de la façon suivante
Elle est tout d’abord amorcée par l’activation ultrasonique d’un insert endodontique tel que
le ET 205 (Satelec). L’élimination du segment coronaire du balcon et l’emploi des
ultrasons permettent l’acceptation de la tête des forets de Gates Glidden (GG) en
rotation à 10000 tr/mn selon l’ordre suivant (pour les canaux mésiaux des molaires) :
– GG n° II (deux fois sa partie active
depuis l’entrée canalaire),
– GG n° III (une fois sa partie active),
– GG n° I (trois fois sa partie active).
La présence d’un Radial Land au niveau des lames des forets de GG, instrument
fabriqué depuis plus de cent ans, permet
– un limage de la paroi opposée à la courbure apicale, plus précisément le segment
intra-canalaire du balcon que l’on souhaite supprimer,
– un refoulement coronaire des débris détachés
En présence d’un surplomb de dentine masquant l’accès à l’orifice, celui-ci peut être éliminé à l’aide de l’insert ProUltra® n°3 ou de l’insert BD de façon très sélective.
En cas d’impossibilité à mettre en évidence d’emblée un orifice alors qu’on suspecte sa présence, la mise en forme des autres canaux est entreprise. C’est seulement à l’issue de celle-ci que les parois canalaires seront examinées visuellement et explorée tactilement à la recherche d’une division basse, ou d’un isthme indiquant la direction du canal recherchée. En présence d’une division basse, l’utilisation d’un MicroOpener d’abord, puis des inserts ultrasonores (ProUltra® n° 4 et 5) toujours au détriment de la paroi surplombant l’orifice permettent la visualisation de celui-ci. En présence d’un isthme intercanalaire, comme fréquemment au niveau de la racine mésiale de la première molaire mandibulaire, le surplomb dentinaire doit être complètement éliminé à l’aide d’un insert ET18D. Puis la région de l’isthme est examinée et explorée tactilement par sondage à la DG16.
Lorsque l’orifice des canaux est obstrués par des pulpolites, il faut éviter de fraiser au travers du pulpolithe pour éviter les fausses routes. La stratégie consiste après réalisation d’une cavité d’accès idéale, à réduire périphériquement le pulpolite au niveau de la démarcation avec les parois de la chambre pulpaire. Les inserts diamantés ProUltra® n°2 et ET18D de Satelec par leur pouvoir abrasif élevé et les vibrations qu’ils génèrent permettent de déloger ces pulpolites de manière très rapide et sûre, un excavateur endodontique de type EXC 31L ou 32L peut être nécessaire pour achever la mobilisation et le retrait de cet obstacle.
Du fait de la variabilité anatomique, un travail sous aide optique (loupes, microscope optique) avec une instrumentation adaptée (instrumentation dédiée au travail sous microscope, inserts ultrasonores) est vivement conseillé.
Cas clinique :
Dégagement de l’entrée canalaire sur une 2ème molaire maxillaire alors que l’entrée des canaux était obstruée par une calcification dentinaire.
Sources : REALITES CLINIQUES Vol. 17n°42006 -de François Bronnec
L’APPORT DU MICROSCOPE OPÉRATOIRE LORS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE NON CHIRURGICAL MICROSCOPIC MANAGEMENT OF NONSURGICAL ENDODONTIQUE RETREATMENT Ely Mandel Maître de conférences des universités, praticien hospitalier, sous section
Oc- Endodontie, Faculté de chirurgie dentaire, Université Paris 7 Denis Diderot
