Les moyens et l’utilité du diagnostic bactériologique parodontal.”

Voici quels peuvent êtres les indications et les objectifs des tests bactériologiques en parodontologie :

–>Indications
L’examen microbiologique de la flore subgingivale est recommandé dans les cas suivants:
– Patients réfractaires ou résistants aux thérapies
– Patients avec des parodontites à évolution rapide
– Préparation de la mise en place des implants
– Péri-implantites (infections autour des implants)
– Choix de l’antibiothérapie la mieux adaptée
– Détection précoce des réinfections
– Parodontite réfractaire résistante à la thérapie
– Parodontite aiguë, évoluant rapidement
(EOP, LJP, RPP, ANUG)

–>objectifs
– le choix d’un antibiotique approprié
– une documentation du processus de l’affection
– une détection précoce de la réinfection
– une évaluation de la réussite de l’implantologie
– la motivation du patient pour une meilleure hygiène buccale
– le support sur le diagnostic et le pronostic.
– la vérification de l’efficacité d’un traitement.
– l’indication de l’antibiothérapie correcte
– le choix de la molécule la plus appropriée
– le clinicien a besoin de déterminer le type de technique bactériologique qu’il va utiliser.
La culture bactérienne ou l’identification génétique utilisant des techniques de biologie moléculaire.
Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. Connaître leur limite permet un meilleur choix, lequel dépend en grande partie de la situation clinique. La richesse de l’information donnée par la culture des tests de susceptibilité antimicrobienne et le fait qu’elle soit à caractère non-ciblé les rend intéressantes pour le diagnostic des parodontites.
Ces tests bactériens sont utiles à toutes les étapes du traitement (Slots et Rams, 1990) :
– au moment du diagnostic : l’identification d’agents pathogènes améliore le diagnostic et permet la sélection d’un antibiotique adapté. C’est aussi un élément de référence qui permet de vérifier l’efficacité thérapeutique.
– après la préparation initiale : l’efficacité du traitement mécanique est reflétée par les analyses microbiologiques de la flore sous-gingivale. A ce stade, on peut décider de l’opportunité d’un traitement anti-infectieux par voie systémique.
– après la phase chirurgicale pour vérifier l’élimination des bactéries les plus pathogènes.
– pendant la maintenance pour surveiller la stabilité de l’écosystème et éviter les récidives

Toutefois il faut noter l’influence inévitable de toute intervention sur la plaque sur la dissémination bactérienne à partir du site.
– L’effraction gingivale due aux curettes entraîne la pénétration des bactéries à l’intérieur des tissus (Egloff et coll. 1986) et provoque une bactériémie (Addy et Kolltai, 1994)
– L’élimination des bactéries supra-gingivales entraîne une diminution des bactéries sous-gingivales (Hellström et coll., 1996)

De plus certaines consignes seront données au patient dans le but de stabiliser la plaque avant tous prélèvements.

1 °)SONDE ADN / PCR
ou polymerase chain reaction (PCR).

Le principe de cette technique est d’amplifier une portion spécifique de l’ADN bactérien. C’est une méthode in vitro qui permet de produire de grosse quantité d’ADN spécifique ou de fragments de longueur et de séquence définie à partir d’une petite quantité de séquence de nucléotides. Les étapes essentielles incluent la dénaturation thermique de la double hélice des molécules cibles, l’agencement des nucléotides à leurs séquence complémentaire et leur extension par synthèse enzymatique avec la DNA polymérase.

Cette technique de biologie moléculaire est la plus récente et la plus fiable pour la mise en évidence des germes paro-pathogènes. Le seuil marqueur étant de 104, les faibles concentrations, présentes dans le sulcus sain, ne sont pas prises en compte. De ce fait, chaque résultat de test positif induit une indication thérapeutique. Son excellente sensibilité et sa rapidité lui donne un avantage, particulièrement dans les phases de contrôle et de maintenance.

La technique permet la détection des germes marqueurs paro-pathogènes suivants (le fait que les bactéries soient vivantes ou nom n’a d’aucune influence sur le résultat ) :
– Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.)
– Porphyromonas gingivalis (P.g.)
– Prevotella intermedia (P.i.)
– Bacteroides forsythus (B.f.)
– Treponema denticola (T.d.)
– Prevotella intermedia (P.i.)

Avec les tests Microdent (r) fournis au praticien, les prélèvements se feront au cabinet dentaire dans le site chosi au moyens de pointes de papier. Il existe 2 procédés de prélèvements :
1. Détermination semi-quantitative
Analyse de la quantité de bactéries présentes dans une poche parodontale définie
2. Prélèvement multi-sites
Analyse avec des prélèvements de plusieurs sites et détermination de la présence de germes paro-pathogènes indépendamment de la localisation et de la concentration.
Les prélèvements seront transmis à un laboratoire spécialisé équipé en matériel PCR qui renverra dans les 5 jours le résultat du test.
Il existe maintenant sur le marché américain, un appareil automatique basé sur les sondes ADN permettant au praticien de ne pas déléguer à un laboratoire les analyses bactériennes (Affirm DP System, MicroProbe, USA)

2°) MICROSCOPIE A CONTRASTE DE PHASE

Le premier à avoir préconisé l’emploi du microscope à contraste de phase est le Dr Keyes. il en justifie l’utilisation par les arguments suivants :
“Pourquoi utiliser le microscope dans le diagnostic ? (d’après Keyes)
– Il permet une analyse qualitative des types bactériens ;
– Il augmente la confiance et la précision du pronostic ;
– Il établit la microbiologie grâce à laquelle on peut déterminer les traitements spécifiques correspondants ;
– Il permet de rendre nécessaire ou pas des réinterventions échelonnées pour maintenir l’efficacité du traitement du patient ;
– Il permet des résultats rapides et peu onéreux, mis à part bien sûr le coût de l’équipement pour le praticien.”
Le contraste de phase permet d’observer des objets qui seraient pratiquement invisibles du fait de leur extrême transparence. Le contraste de phase agit en mettant en phase la lumière traversant l’objet, et la lumière réfléchie par l’objet, cette mise en phase étant traduite par des différences de contraste parfaitement visible à l’oeil, d’où le nom de cette technique mise au point par ZERNIKE physicien hollandais, et qui lui a valu le prix Nobel de physique
La méthode de détection et d’analyse microscopique des bactéries est actuellement développée et enseignée de façon remarquable par le Dr Bonner. Selon lui “Peu de dentistes ont la formation et l’outillage microscopique pour informer les patients de la présence de cette flore pathogène formant de véritables nids de parasites dans leurs gencives. La majorité des soins apportés consiste encore à procéder à la circoncision aveugle de la gencive enflammée et à réprimander le patient sur ses soins d’hygiène, sans même leur parler de la transmission de l’infection” mais précise t il “L’image de la flore microscopique est une représentation animée et graphique remplie d’information, comme si le sillon gingival nous présentait tout ses états, toute sa couleur et toute son activité. Il est tellement facile de voir les bactéries en forme de coques, en grappes ou en chaîne, les filaments, la plaque dentaire que l’on qualifie de normale, son évolution dans le temps, puis, lorsque la pathologie s’amène, toute les variétés de spirochètes, de vibrios, de bâtonnets mobiles, la présence rare ou fréquente des cellules épithéliales, les types de leucocytes souvent variables selon les circonstances, les neutrophiles encore au travail ou ceux déjà morts au champs de bataille et formant ce pus suintant qui constitue trop souvent le fond de cette crevasse fragile. Sans parler des amibes toujours présentes dans les parodontopathies et absentes dans les sillons en santé, ainsi que les trichomonases inquiétants et les candidoses typiques de certains états.”

C’est là, l’aspect fascinant de ces techniques, par leur approche “visuelle” elles rendent le travail du praticien plus vivant mais aussi et surtout elles apportent toute la motivation nécessaire au patient pour l’apprentissage d’une meilleure hygiène bucco dentaire. C’est selon une étude récente de l’Université de Laval sur la parodontologie médicale ce qui expliquerait le succès de ces techniques. “Tout réside dans la motivation du patient, dans sa volonté et sa façon d’entretenir sa cavité buccale. En premier lieu, il est bien important d’éduquer le patient quant à son hygiène buccale et les techniques de brossage employées ainsi que l’utilisation de la soie dentaire. Ensuite, la motivation vient par la visualisation de la flore bactérienne à l’aide du microscope et par la considération du dentiste face au problème du patient. Voyant que ce dernier lui accorde une attention particulière en lui présentant une solution qui mettrait fin au problème, le patient se sentira en confiance et sera prêt à mettre l’énergie nécessaire pour améliorer sa condition buccale. Il prendra ainsi conscience qu’il doit pratiquer une hygiène buccale optimale et il le fera alors de façon plus rigoureuse et régulière.

3°) METHODE ENZYMATIQUE (test d’hydrolyse BANA)
Keyes a démontré que certaine plaques étaient associées à la maladie parodontale et que d’autres étaient associées à la santé parodontale. Il montra la nécessité d’utiliser des tests de criblage de morphotype utilisant un microscope à contraste de phase pour faire la différence entre les plaques associées à la maladie et à la santé parodontale. (9)
Loaeshe préconise que ces tests bactériologiques soient faits systématiquement sur des patients
adultes à leur première visite. Ont fait également aux enfant avec des gingivites un criblage bactériologique à leur première visite. La durée totale pour ces tests est de 5 minutes temps, auquel il faut ajouter les explications aux patients ce qui peut prendre 15 minutes supplémentaires.
Ce type de test a été conçu et recommandé par Loeshe (10) et décrit par Grisi et al (11)
Loesche développa le test BANA pour détecter la pathogénicité des microbes qui étaient statistiquement associés à la maladie parodontale.
Ces bactéries détectées sont P. Gingivalis, P. Forsythus et Treponema Denticola.
Ces tests sont utilisés au cabinet et prennent approximativement 10 minutes pour être complétés. Ces dix minutes incluent une durée de 5 minutes d’incubation pour donner le meilleur résultat. Le test BANA est utilisé en routine par le Dr Loeshe. Plusieurs pathogènes responsables
des parodontites possèdent des enzymes susceptibles de cliver un certain nombre de substrats synthétiques composés d’arginine liée à un chromatophore; le BANA (ß-arginine-naphtylamide) est particulièrement apte à déctecter P.gingivalis, T.denticola et Bacteroides forsythus par variation de la teinte bleue-noire du réactif en fonction de la quantité d’endotoxines. Commercialisé sous le nom de Perio-Scan®, il ne permet cependant pas de différencier les germes mais seulement de diagnostiquer une infection par des anaérobies et d’en mettre en évidence le risque, sa positivité après traitement indiquant un risque élevé de perte d’attache. (12)

4°) DETECTION DES SULFURES
Les sulfures sont produits par les bactéries anaérobies de la plaque sous gingivale.
Pour permettre la détection de ces bactéries anaérobies, il existe le système Diamoun Probe / Perio 2000. Une étude récente s’est chargé de tester la validité de ce système pour la détection bactériologique en le comparant à une technique de détection bactériologique par P.C.R.
On a étudié (13) 20 patients atteints de parodontites chroniques et on a mesuré cliniquement sur six sites par dent, la plaque, l’inflammation gingivale, le saignement au sondage, la suppuration la profondeur de poche et le niveau d’attachement.
Les échantillons de plaque sous gingivale ont été prélevés sur la face mésiale de chaque dent et analysés individuellement. En comparaison, on a pu répertorier 40 espèces différentes de bactéries en utilisant le test hybridation DNA.
Les niveaux de sulfure ont été mesurés sur les même sites en utilisant le système Diamoun Probe / Perio 2000.

Résultats :
77 espèces ont été trouvées à des taux significativement élevés dans les sites sulfures-postif. Cela inclue les bactéries qui produisent abondament les VSC (Volatile Sulfur Compounds) responsables de l’halitose : Fusobacterium, Campylobacter, Prevotella, Treponema and Eubacterium, and Bacteriodes forsythus, Selenomonas noxia et Propionibacterium acnes.

Prevotella intermedia, Bacteriodes forsythus, Prevotella nigrescens, Fusobacterium nucleatum ss vincentii et Treponema denticola ont montré la plus importantes différence entre les sites sulfure-négative et positif.
Par conséquent le niveau de sulfure à l’intérieure de la poche est un information fiable pour le diagnostic parodontal.

IV TABLEAUX RECAPITULATIF*
Selon l’étude des Pr. Luc Dubreuil et Pr. Yves Mouton de Lille en 2002 à l’Univeristé de Médecine de Lille

Un rapport de l’Inserm de 1999 a permis de mentionner les bactéries responsables pour chaque forme clinique de Parodontite.

De façon schématique, les associations bactéries-formes cliniques les plus fréquemment décrites dans la littérature (Alcoforado et coll, 1981; Slots et coll., 1984; Dzink et colt, 1988) sont les suivantes:

· Flore sous-gingivale d’un parodonte sain. Cette flore est dominée par des bactéries Gram+ (85 %) et des espèces anaérobies facultatives (75 %). Les spirochètes et les bacilles mobiles représentent moins de 5 % de la flore totale. Les genres Actinomyces et Streptoceccus représentent à eux seuls 40 % des bactéries isolées. Par contre, les espèces de Fusobacterium, Prevotella, Veillonella sont très peu représentées.

· Parodontite juvénile localisée associée à Actinobacillus actinomycetemcomitans (Slots et coll., 1991; DiRienzo et colt, 1994).

· Parodontite juvénile généralisée associée à Porphyromonas gingivalis.

· Parodontite à progression rapide associée à P. gingivalis.

· Parodontite ulcéro-nécrotique associée à Prevotella intermedia et Treponema denticola (Spirochetes) (Chung et coll., 1983).

· Parodontite de l’adulte. Association complexe de bacilles Gram- anaérobies stricts (90 % d’anaérobies et 75 % de Gram-). Les principales sont P. gingivalis, P. intermedia et A. actinomycetemcomitans (Slots et coll., 1984, 1988; Sixou et colt, l991b). De nombreuses autres espèces peuvent être retrouvées comme Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Bacteroides forsythus, etc.

· Gingivite gravidique associée à P. intermedia.

· Gingivite chronique. Flore sous-gingivale composée de 55 % de Gram+ et 45 % de Gram-. Les bacilles mobiles et les spirochètes représentent 20 % de la flore totale. Parmi les bactéries Gram-, sont retrouvées : F. nucleatum, P. intermedia, C. reclus, Veillonella parvula, Haemophilus sp.

Trois micro-organismes semblent jouer un rôle privilégié dans l’étiopathogénie des maladies parodontales: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia. Cependant, l’hétérogénéité de ces espèces bactériennes ne permet pas une bonne valeur prédictive de la destruction parodontale à partir d’une identification par culture. La caractérisation de sous-populations (génotypage) par sonde d’ADN (Restriction Fragment Length Polymorphism) est une approche plus résolutive qui pourrait permettre l’obtention de meilleures valeurs prédictives de destruction parodontale (Han et coll., 1991; Loos et coll., 1993).

CONCLUSION
Selon Joël Itic (AO) – Franck Amoyel ” La corrélation entre les données cliniques et les résultats microbiologiques reste faible. Tout ce que l’on peut dire est que si des pathogènes sont détectés, un potentiel d’activité est hautement probable. Mais le risque de progression est élevé si certaines combinaisons d’espèces sont présentes car l’existence de complexes bactériens synergiques a été mise en évidence (Socransky et coll., 1998). “Nous pouvons constater que notre arsenal diagnostic se développe d’années en années grâce à la possibilité de mettre en évidence les bactéries pathogènes (cultures et sondes ADN), même si un antibiogramme sélectif n’est pas encore disponible.” (Joël Itic (AO) – Franck Amoyel)
Mais semble-t-il, nous atteignons certainement maintenant une nouvelle étape du développement de notre profession caractérisée par une attention plus soutenue à des modèles de prévention, de diagnostic et des traitements basés sur des preuves avérés dans le but d’offrir à nos patients des soins de qualité effective aussi bien qu’une information de qualité sur l’origine de leur pathologie aussi bien que sur le pronostic à envisager.

* Evidence based dentistry

SITES CONSULTES
-Site du Dr Charon http://www.paroconcept.com
-Site du Dr Bonner http://parodontite.com/index.html
-Nouveau moyens de diagnostic en parodontologie : http://www.dentagora.com/diagnostic.paro.patient.html
-Microdent ® le test PCR au caninet dentaire
-PCR en laboratoire http//www.gazettelabo.tm.fr/2002archives/pratic/2000/50ADIAGENE.html
-D.U de Parodontologie de l’U.F.R de Nice
-International Dental Health Foundation. WEBSITE http://members.aol.com/idhf/
-http://www.futuredental.com/
-http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec1371/019.htm
-Des micro-inserts ultrasoniques dans le traitement parodontal et en maintenance implantaire par P. SAADOUN* http://fmf.affinitesante.com/affiche_fmc.asp?articleID=643&CID=68
-http://www.odonto.univ-rennes1.fr/qip131.htm
-http://www.disc.vjf.inserm.fr pour le document “diagnostic des maladies parodontales”
-http://www.adf.asso.fr/congres/quintessence/B40.html
-HEICODENT fournisseurs de matériel en parodontologie : http ://www.heicodent.ch/_f/produkte/parodontologie.shtml
-” les concepts actuels en parodonties ” Joël Itic (AO) – Franck Amoyel
http://fmf.affinitesante.com/affiche_fmc.asp?articleID=297&CID=70
-Diagnostic des parodontopathies : les tests proposés par la société Biocentrichttp://www.biocentric.com/brochures/Diagnostic%20et%20therapie.pdf

(1) Non Surgical Treatment of Patients with periodontal disease
Loeshe Giordano Oral Surg oral Med Oral path Vol 81 N°5 May 1996 pp533-542
(2) Question d’Internat en Parodontologie : http://www.odonto.univ-rennes1.fr/qip131.htm
(3) Ramfjord SP, Nissle RR, et al: Subgingival curettage versus surgical elimination of periodontal pockets. J Periodontol: 1968: 3: 167-175. et Pihistrom BL, McHugh RB, et al: Comparison of surgical and nonsurgical treatment of periodontal disease – A review of current studies and additional results after 6 1/2 years. J Clin Periodontol: 1983: 10: 524-551.
(4) Pihlstrom. McHugh ctal J Clin Periodontol 1983 : 10 : 524-541
(5) Loesche WJ. The Antimicrobial Treatment of Periodontal Disease: Changing the Treatment Paradigm. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. 1999; 10(3):245-275.
(6)SOCRANSKI et HAFFAJEE, 1996.
(7) PRÉVALENCE D’ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEMCOMITANS,PORPHYROMONAS GINGIVALIS, BACTEROÏD FOR SYTHUSAND TREPANOMENA DENTICOLA CHEZ LES SOLDATS QUIREPRÉSENTENT DES MALADIES PARODONTALES SEVÈRESDANS DIFFÉRENTS GROUPES D’ÂGES* DENTICOLA CHEZ LES SOLDATS QUI REPRÉSENTENT DES MALADIES PARODONTALES SEVÈRES DANS DIFFÉRENTS GROUPES D’ÂGES*
par Thomas EGER, Michael FERCHLAND, Gregor GUTSCHE, Andreas FUHRMANN et Lothar ZOELLER Allemagne
(8) Dr Sixou, Department of Epidemiology, Dental School, 3 chemin des Maraichers, 31400 Toulouse, France. E-mail: sixou@cict.fr Diagnostic testing as a supportive measure of treatment strategy. Oral Diseases 9 (s1), 54-62.doi: 10.1034/j.1601-0825.9.s1.10.x
(9) Keyes PH, Rams TE: A rationale for management of periodontal diseases: Rapid identification of therapeutic targets’with phase-contrast microscopy. JADA: 1983: 106: 803-812.
(10) Loesche WJ. The bacterial etiology of periodontal disease: the specific plaque hypothesis. In: Clinical Dentistry. Philadelphia: Harper & Row, 1987, p 1-11.
(11) Grisi MFM, Novaes AB, Ito IY, Salvador SL. Relationship between clinical probing depth and reactivity to the BANA test of samples of subgingival microbiota from periodontally involved patients. Braz Dent J 1998;9:77-84.
(12) (5) Question d’Internat en Parodontologie : http://www.odonto.univ-rennes1.fr/qip131.htm
(13) Journal Of Clinical Periodontology
ume 30 Issue 11 Page 1003 – November 2003
doi:10.1034/j.1600-051X.2003.00377.x
Relationship between periodontal pocket sulfide levels and subgingival species
G. Torresyap, A. D. Haffajee, N. G. Uzel and S. S.