-Abrasion, bruxisme, usure des dents non compensée par l’égression
-Perte de calage postérieure : la dimension verticale d’occlusion est assurée par le calage des arcades en occlusion statique et en particulier le calage postérieur.
Selon Valentin,
-65% des contacts s’établissent sur les molaires
-25 % s’établissent sur les prémolaires
-10% des contacts sur le groupe incisivo canin
Si l’insuffisance de contact occlusal en OIM concerne les dents pluricuspidées, elle est appelée ” perte de calage postérieur “. Elle provoque une rotation mandibulaire autour des appuis occlusaux résiduels. En présence de fréquentes crispations musculaires, la perte de calage postérieur peut provoquer une élévation condylienne (compression) à direction postérieure (pathogène) surtout si les surfaces de guidage antirétraction n’empêchent pas le recul mandibulaire (absence de GAR.). A l’inverse, une modification de la DVO correspondant à une rotation mandibulaire autour des ATM ne provoque pas de contrainte articulaire. Contrairement aux pertes de DVO, la perte de calage postérieur est fréquemment citée comme étant un facteur pathogène (Seligman et Pullinger, 1991 ; Mc Neill, 1993), déclenchant ou favorisant les DAM.
Lors des pertes de DVO et de calage postérieure, du fait de l’absence de guidage antérieure, il faut suspecter une DAM. (Dysfonction de l’Appareil Manducateur) avec déplacement ou compression méniscale. Celle ci se diagnostic par les signes suivants.
– L’inspection doit rechercher une dysharmonie d’ouverture ou de fermeture buccale
– un trajet mandibulaire, dévié à droite ou à gauche, voire désaxé en baïonnette,
– une déviation droite ou gauche de la mandibule en position bouche fermée,
– la présence de bruits articulaires lors de mouvements de la mandibule
– des signes indirects comme des abrasions dentaires par bruxisme
– une hypertrophie des masséters ou une édentation postérieure non compensée.
L’examen peut retrouver, par ailleurs,
-une douleur unilatérale provoquée par la palpation d’une articulation temporomandibulaire et des muscles masticateurs,
-une contraction asymétrique des muscles temporaux lors du serrement lent et intense des dents (le patient étant en décubitus et l’examinateur derrière lui).
Au total, la suspicion de DAM est forte lorsqu’au moins deux des signes suivants sont associés : antécédent de DAM, douleur et bruit articulaire d’une seule articulation temporo-mandibulaire, ouverture buccale en baïonnette et limitation de l’ouverture buccale inférieure à trois travers de doigts.
L’évaluation de la DVO se fait en tenant compte de :
-la phonétique (le respect de l’Espace Libre d’inocclusion)
-l’esthétique (Absence de béance antérieures ne pouvant pas être compensées)
2 possibilités :
-réhabilitation à la dvo du patient en intégrant la prothèse (stellite dent contre plaque…)
-réhabilitation totale de la denture avec une dvo surélevée (bridge total, onlays, composites…)
Les étapes de gouttière occlusale de relaxation, et de prothèse transitoire fixe permettent de tester la dimension verticale de reconstruction ainsi que le schéma occlusal.
La thérapeutique par gouttière occlusale permet
– le repositionnement articulaire ;
– la diminution et la coordination des tensions musculaires ;
– de tester la dimension verticale nécessaire pour la reconstruction prothétique.
L’augmentation de la DVO, nécessaire à l’élaboration de la prothèse (résistance mécanique) et au rétablissement de l’esthétique
a été évaluée chez la patiente par la méthode phonétique et contrôle esthétique, puis testée par la gouttière.Les variations de DVO ont des conséquences sur l’ATM. On a mesure qu’une surélévation verticale de 1mm au niveau Incisif provoque une rotation condylienne d’environ 1° ce qui ne correspond approximativement à un déplacement de l’interface condylo-discale de 0, 1mm ce qui n’engendre aucune contrainte sur les ATM (ce n’est qu’en cas d’atteinte arthrosique marquée de l’ATM (aplatissement condylien) qu’une variation supérieure à 2mm au niveau incisif) provoquera des contraintes au niveau de l’ATM (CDP Septembre 2002 – Dr Orthlieb). On peut augmenter la DVO de 5 mm répartie pour moitié sur l’arcade maxillaire et sur l’arcade mandibulaire.
Les pentes incisives et canine (angle mesuré par rapport au plan axio-orbitaire) sont calculées en fonction des pentes condyliennes
Une période d’évaluation occlusale et fonctionnelle de 3-4 mois permet de tester la nouvelle DVO, le concept occlusal choisi, ainsi que les déterminants antérieurs. Ces derniers sont
enregistrés par une clef en résine sur le plateau incisal de l’articulateur muni des modèles issus de l’empreinte des prothèses transitoires.
Les prothèses d’usage sont la reproduction des prothèses transitoires .
Lors de l’enregistrement de l’ORC (selon le concept occlusal choisi), la hauteur de la tige incisive est augmentée puisqu’il existe une hauteur de matériau entre les dents évitant intentionnelement les contacts interdentaires. Pour une épaisseur de cire de 0,5 mm au niveau molaire, on augmentera la tige incisive de 2mm de hauteur (CDP décembre 2000)
Bibliograohie :
-Slavicek R. “Les principes de l’occlusion. Rev. Orthop. Dento.” Fac., 1983 ; 17 : 449-490.
-Feuillerat C., Simon J., Orthlieb J.-D. – Morphologie fonctionnelle
des incisives maxillaires. Etude statistique préalable. Cah. Prothèse,
1988 : 63 : 82-92.
-L’ADF – N ° 4 – 1 e r t r i m e s t re 1999 23
Dr Jean-Pierre Blanchard
“Les Cahiers de l’ADF”
-Brocard D., Laluque J.-F. – Bruxisme et prothèse conjointe : quelles attitudes avoir ? Cah. Prothèse, 1997 : 100 : 93-105.
