Les composites indirects sont ils sous utilisés ?

Comme avec n’importe quelle classe des matériaux dentaires, on a fait des études chez les dentistes, les laboratoires, et les fabricants. Par exemple, quelques études ont prouvé que l’usage du composite indirect peut être très acceptable.(7) Pourtant la plupart des praticiens et laboratoires se rendent compte de certaines imperfections rapportées dans un passé récent avec certains systèmes de composites indirects. La capacité de polir facilement, l’entretien du poli extérieur, l’usage de restauration, et la liaison appropriée au métal, étaient parmi les défis les plus remarquables qui ont put être relevés grâce à des produits spécifiques. Quelques fabricants ont essayé des corrections ou des améliorations des matériaux existants, alors que d’autres ont consacré d’autres efforts de recherches visant à développer de nouveaux produits. En plus des succès cliniques prouvés avec le concept (Ivoclar Vivadent), le HP de belleGlass (KerrLab), le Cristobal+ (DENTSPLY Ceramco), le Sculpture (technologies du laboratoire Pentron), et le Sinfony (3m ESPE), le futur des composites indirects semble prometteur avec des innovations récentes comme le concept HP de Ivoclar Vivadent, le Tescera ATL (Bisco), le NG BelleGlass (KerrLab), le Gradia (GC), et le Sculpture Plus (des technologies de laboratoire de Pentron). Ces produits incorporent encore plus des modifications dans la taille et la diversité des charges et les méthodes de traitement. Ceci est intéréssant pour améliorer les caractéristiques telles que la porosité, la facilité du polissage, l’usage, la force, et l’esthétique.
Il y a d’autres raisons possibles d’une croissance plus lente de l’utilisation des composites indirects. L’obstacle du remboursement pourrait être surmonté, mais encore faut il que les cliniciens et techniciens soit capables de mettre en oeuvre l’excellente valeur esthétique et structurale des restaurations composites indirectes pour leurs patients. D’abord, pour chaque soin, le patient doit comprendre l’intérêt de ce procédé. Par ailleurs, pour le praticien, il convient de recueillir des informations valables sur les matériaux de restauration indirects au laboratoire dentaire. Les techniciens de laboratoire peuvent apporter une richesse de connaissances au sujet des matériaux de resturation indirects. Consulter son laboratoire dans les domaines des indications pour l’usage, les préparations, les empreintes, les provisoires, et le protocole de scellement peuvent être extrêmement utile pour planifier la technique. Le mieux est de discuter de ces choses directement avec le technicien dentaire avant de commencer à prescrire n’importe quelle restauration crée en laboratoire qui peut être nouvelle à l’usage. L’évaluation des matériaux composites indirectes disponibles et des choix certains devrait être faite avec une approche coopérative de l’équipe de laboratoire-praticien.
Peut-être quelques cliniciens sont encore inconfortables ou pas entièrement exercés au placement des restaurations collées. Pour s’adapter à cet état de fait, les chercheurs s’évertuent à simplifier les procédures de collage des restaurations indirectes. Un tel exemple est RelyX Unicem (3m ESPE). C’est une résine duale self-etching qui est employé sans amorces ou adhésifs séparés. C’est une inovation intéréssante pour ceux qui croient que le collages est trop compliquée.
Depuis l’introduction de cette résine, les rapports de sa facilité d’utilisation et la basse sensibilité sont jusqu’ici très prometteuse.(8) Avec du recul, ces résine duale de collage self etching comme celle ci pourrait faciliter le placement des restaurations composites indirectes, plus rapidement, et simplifier le protocole opératoire

Choix d’un matériau
N’y aurait il pas parfois en dentisterie opéraioire des idées fausses ou des croyances préconçues qui considérant le meilleur considéreraient tel ou tel matériaux comme prétendument supérieur pour telle ou telle situation clinique ? Par exemple, quand on doit choisir entre un composite direct, un composite indirect, ou une restauration de porcelaine ? Considérez les observations suivantes dans une comparaison des composites directs et indirects et essayons de justifier notre choix.

Choix des composites direct
– cette technique permet certes des restaurations plus conservatrice
– Mais la restauration des contacts Interproximaux sont un défi permanent et leur qualité est dépendante de la compétence de l’opérateur mais aussi des conditions défavorables de la cavité buccale.
– la restauration de l’esthétique et de l’occlusion sont également proportionnels à la compétence d’opérateur et des conditions défavorables de la cavité buccale.
Avec les composites directs il existe toujours un problème dû au retrait de polymérisation (jusqu’ à 5%), en dépit d’une variété d’étapes cliniques actuellement proposées pour réduire ce retrait de la polymérisation.(9-11), il y a un plus grand problème à mesure que la taille de la restauration augmente. Le degré de microinfiltration est également relatif à la force de liaison du collage et affecté également par la position de la limite cervicale par rapport à la Jonction Email Cément, et donc lié à la qualité et à la force de la laiaison Email Dentine au materiau de restauration.(12,13)
– La techniuqe directe reste cependant idéale pour des petites lésions naissante mais n’est que modérément appropriée aux dents sévèrement délabrées qui peuvent exiger l’assurance d’une restauration d’une ou de plusieurs cuspides, ou chez les bruxomanes.

composites indirects
-La conservation des tisss dentaire est moindre pour les composites indirects comparés aux composites directs en raison d’une préparation divergente et d’autres conditions de réduction. Mais la conservation de la structure dentaire est plus grande avec les onlays composites indirects qu’avec une couronne complète.(14) -Les formes de contour interproximales sont meilleures que celles créées par la plupart des praticiens parce qu’elles sont fabriquées avec précision à l’aide des matrices démontables par un technicien dentaire sur un modèle en plâtre bénéficiant d’une meilleure visibilité.
-L’esthétique est également supérieure à celle obtenue par la plupart des cliniciens, lorsque les dents sont créées en dehors de la cavité buccale par les techniciens dentaires.
-Par rapport aux composites directs, les composites indirects fournissent des propriétés physiques supérieures (usure, force, longévité, et limites) et le retrait de ppolymérisation est nettement réduit. (15-18) Des méthodes récentes de traitement des matériaux incluent une variété de combinaisons de la chaleur, de pression (dans une atmosphère d’azote, une eau, etc..), de lumière, et de vide, en dehors de la cavité buccale. Dans la plupart des cas, ces matériaux indirects sont des dérivés de matériaux composites microhybrides des systèmes directs. Par exemple : Herculite XRV (Kerr) et HP de BelleGlass (KerrLab).
-Pour la dent modérément délabrée, le composite indirect pourra être utilisé si la lésion est trop grande ou la restauration risque d’être sous une charge occlusale trop grande pour un composite direct (cas ou l’amalgame ne sera pas retenu) ou quand le placement d’une couronne complète est considérée comme trop invasive.(19) non indiqué pour les lésions naissantes, pour des dents sévèrement délabrées, ou en cas de bruxisme.
-Le coût sera plus élevé. (deux visites requises, plus des honoraires de laboratoire qui se répercuteront sur le prix à payer par le patient.)

Combien de fois est-ce que des dents délabrées sont traitées en plaçant des composites directs qui ne peuvent être indiqués à cause de la taille de la préparation ou des limitations du matériau ? Devrait t’on pour autant se rabattre sur l’amalgame au risque d’une perte prématurée de la dent due à une fracture verticale. Il est intéréssant de remarquer à propos de ces cas cliniques extrêmes qu’on a tendance à blamer le matériau dentaire lui-même (amalgame, par exemple) au lieu de se poser la question de la conception de la préparation et de l’occlusion du patient, combinées avec une bonne gestion des forces pour compenser les faiblesses du matériau choisi et pour le cas particulier dans lequel il est employé. Ou bien parfois encore, les dentistes préparent automatiquement la dent pour une couronne complète comme indiqué dans un cas de délabrement avancé de la dent. Peut-être un devrait considérer les solutions de rechange pour décider s’ il y a une “position de compromis ” dans le plan optimal de traitement qui pourrait inclure l’utilisation d’un composite indirect.
En plaçant les composites directs, on devrait se rappeler qu’en dépit de toutes les “solutions ” pour minimiser le retrait de polymérisation qui ont été proposées, aucun jusqu’ici n’a résolu le problème continu de microinfiltration.(20-21) puisque le retrait de polymérisation se produit sur le modèle et pas dans la bouche, les composites indirects sont une alternative intéréssante pour des restaurations de volume plus important. En outre, elles fournissent à la restauration.(22) fabriquée au laboratoire de meilleures propriétés physiques, une meilleure forme de contour interproximal, une meilleure occlusion, et des propriétés esthétiques plus intéréssantes comparée à une majorité de grands composites par méthode directs.

Que penser maintenant des inlays/onlyas céramiques quand à la qualité des limites de restauration obtenu ? En comparant l’usage de l’émail d’ opposition entre les composites et la porcelaine indirects, et les composites à prise directe, quelques études soulignant les avantages des techniques indirectes (23) suggèrent que tous les composites indirects inlays/onlays sont également valable, en ce qui concerne la qualité à long terme des limites qu’ils soient en céramique ou en composite. Les limites sont toujours une des clefs du succès en dentisterie restauratrice. La longévité des restaurations indirectes de n’importe quel type dépend de l’intégrité des limites, en dépit d’une certaine inflence toxique pour la puple qui peut être remarquée à court terme et des insuffisances avec l’utilisation des résines de collage. Dans une étude in vivo récente sur huit ans sur des inlays en céramique, on a observé les limites et on a remarqué 22% de microfissure et 77% de microfissure sous le microscope électronique à balayage (SEM).(24) Une autre étude des inlays et des onlays en céramique, après 6 ans, in vivo, on a remarqué 94% de défaut des limites.(25) en revanche, les marges des composites indirects semble être bien meilleures. En 1992, Van Meerbeek et al (26) ont rapportés dans une étude in vitro de cinq ans sous SEM que 60% des limites indirectes des résines ne présentaient pas d’espace . En 1996, Van Dijken et Horstedt 27 ont rapporté que 84% des inlay/onlays indirectes en résine ne présentaient pas d’espace à 5 ans in vivo. Une étude de trois ans récente, rapportée dans le journal de l’association dentaire américaine dans 2000, a comparé les composites directs aux composites indirects. Elle a conclu que les limites des composites indirects étaient uniformément meilleures que celles des composites directes évalués. (18)

Conclusion
La restauration composite indirecte peut être un excellent choix pour nos patients une fois indiquée. Pour obtenir un succès optimal, il est essentiel de choisir un laboratoire qui crée la restauration avec des critères d’excellence esthétique et fonctionnelle. Dans le meilleur des cas, dans l’esprit du travail d’équipe, le laboratoire devrait être disposé et capable de donner au clinicien un niveau d’appui technique et de conseil suffisant. Les plans de traitement devraient refléter les différences dans les capacités individuelles du clinicien aussi bien que les désirs esthétiques variables du patient, et les besoins fonctionnels.
Puisqu’il n’existe au cn système de restauration “sur mesure” qui pourrait être avec succès appliqué à chaque situation clinique, il continu à être de la responsabilité du praticien de choisir les matériaux et les techniques appropriés pour chaque patient après un examen, un diagnostic complet à la lumière des innovations les plus récentes de l’industrie dentaire. Ceci est vrai pour les composites indirects comme pour n’importe quelle autre classe de matériaux dentaires. Que ce soit pour le composite direct ou indirect, y a un temps et un cas particulier pour chaque cas. bien-fait, l’or, la restauration céramo métallique, tout-en céramique, ou d’amalgame. Choisissez sagement de maximiser les avantages pour le patient, avec une détermination à lui assurer le succès à long terme de sa restauration.

REFERENCES
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