– VIH 1, le plus répandu actuellement ;
– VIH 2, présent surtout en Afrique de l’Ouest.
Avant de dispenser des soins dentaires à un patient il faudra communiquer avec le médecin traitant aborder avec lui les différents problèmes du patients et gérer les facteurs de risques pouvants se présenter en fonction de l’état général actuel du patient.
Les cellules cibles du virus sont essentiellement celles portant à leur surface la molécule CD4, principalement les lymphocytes T CD4+ helper (ou auxiliaires), mais également les cellules de la lignée monocytes/macrophages. La conséquence de la présence virale et de la réplication du virus est la destruction des cellules cibles et donc une altération de l’immunité cellulaire. Le sujet infecté devient alors particulièrement susceptible aux infections opportunistes et à des affections néoplasiques qui caractérisent le Sida.
Le patient VIH+ est donc souvent un malade avec des pathologies concommitantes plus ou moins graves qu’il faudra également prendre en compte lors de l’anamnèse et au cours du traitement dentaire.
– troubles cardiaques, coronopathies
– anomalies lipidiques (p. ex., taux élevé de cholestérol)
– les anomalies hépatiques (hépatite concomittantes avec ictère et augmentation isolée de la bilirubine)
– pathologie rénale rénales concomitantes
Ils peuvent être plus à risque de saignement,
– l’ostéoporose
Précisément, divers points sont à prendre en compte lors de la prise en charge de ces patients
1°) le risque infectieux
Il existe bien sur un risque de transmission malade / personnel soignant par piqûre avec une aiguille ou un objet tranchant ou projection
Les nécessité de protections (masque, gants, visières…) s’imposent . Le risque est d’environ 0,3 % pour une exposition percutanée alors qu’il est de 0,09 % pour une exposition muqueuse.
-Le port de gants réduit de 50 % le volume de sang transmis s’il y a perforation du gant. Les fraises sont impliquées dans une grande part des accidents généralement à l’extérieur de la bouche, entre les mains du dentiste.
-L’instauration d’un traitement antirétroviral 1 à 4 heures après l’exposition réduit considérablement (de plus de 80 %) l’incidence de la transmission du VIH. Il doit être instauré et poursuivi pendant 4 semaines si le patient source s’avère séropositif.
La contamination peut également ne pas être envisagée car certaines de ces infections sont inconnues de leurs porteurs qui sont porteurs asymptomatiques.
Il existe 3 groupes correspondant au degré de surinfection
• le groupe A correspond aux patients asymptomatiques
• le groupe B correspond à ceux qui ont des manifestations opportunistes telles que dermites, ulcérations buccales, candidose oro-pharyngée, zona, herpès, leucoplasie orale chevelue… ;
• le groupe C correspond aux malades présentant des manifestations majeures définissant le sida. Elles sont nombreuses, essentiellement de nature infectieuse, et atteignent surtout les poumons (tuberculose), le cerveau, le tube digestif.
La contamination existe bien sur aussi dans le sens malade / malade.
Le risque de transmission impose le respect des règles universelles d’hygiène et d’asepsie valables pour tous les patients. Il faut également connaître les protocole d’AES (Accident d’exposition au sang) en cas d’infection supposée
L’antibioprophylaxie se justifie en cas de tout geste invasif chez :
– les patients présentant une neutropénie sévère (moins 3 de 500/mm) généralement observée quand le taux de Iymphocytes CD4 est inférieur à 100/mm3 (le taux normal de lymphocytes CD4 étant de 800-1 200/mm3);
– les patients dont l’origine de l’infection est liée à une toxicomanie par voie intraveineuse en raison du risque d’endocardite. En effet, des études ont montré que la flore cutanée et oropharyngée du toxicomane est trois fois plus contaminée par le staphyloccoque doré que celle du sujet sain
Bien évidement toute dent à suspicion de foyer infectieux sera extraite et aucun retraitement endodontique ne sera envisagé.
2°) les infections malignes
Les affections malignes, selon leur nature, apparaissent au niveau du système lymphatique, de la peau ou du col de l’utérus. En effet, les seuls cancers définissant le sida sont les lymphomes de Burkitt (ou Burkitt like), les lymphomes à grandes cellules (dont les immunoblastiques), les lymphomes primitifs cérébraux, la maladie de Kaposi et le cancer invasif du col de l’utérus.
3°) Le risque Hémorragique et le bilan sanguin
Il faut savoir évaluer les résultats de l’hémogramme (bilan sanguin) qui pourront indiquer suivant la gravité du cas :
-la charge virale en VIH
-des problème de coagulation éventuels, une thrombocytopénie
-une anémie légère
-une neutropénie
-les cellules T CD4 doivent être maintenues à plus de 500 /mm2. Des dispositions seront alors prises par le médecin traitant en cas d’intervention dentaire non courante
-une hémoglobine inférieure à 7 mg/dl,
-un taux absolu de neutrophiles (numération leucocytaire × % polynucléaires + granulocytes neutrophiles à noyau en bâtonnet) de moins de 1,5 × 103/µl (1,5 x 109/l)
-une numération plaquettaire inférieure à 100 × 103/µl (100 x 109/l)
En raison des risques de thrombopénie et de thrombopathie dus à l’infection VIH ou aux conséquences du traitement, un bilan d’hémostase sera réalisé avant chaque geste chirurgical.
4°) la médication en cours
le patient est sous trithérapie antirétrovirable (HAART) consistant en une combinaison des traitements suivants
-INRT – Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
Zidovudine Didanosine Stavudine Zalcitabine Lamivudine Emtricitabine Abacavir Adefovir
-INNRT – Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
Névirapine Éfavirenz Delavirdine Étravirine Rilpivirine
-IP – Inhibiteurs des protéases
Saquinavir Indinavir Atazanavir Ritonavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir Tipranavir Darunavir
La trithérapie associe 2 INRT avec 1 IP ou 2 INRT et 1 INNRT
Ces traitements médicamenteux provoquent nausées et vomissements fréquents au cours de la prise d’empreinte pour prothèse dentaires.
Il faudra analyser la liste actuelle de médicaments du patient (afin de déterminer les interactions médicamenteuses possibles).
Divers médicaments utilisés en dentisterie peuvent interagir avec le ritonavir (Norvir) ou l’association lopinavir-ritonavir; c’est le cas notamment de la mépéridine (Demerol) qui ne doit être utilisée en aucun cas; en revanche, les effets semblent minimaux avec l’acétaminophène, l’ibuprofène, le tramadol et l’oxycodone. Le ritonavir ou l’association lopinavir-ritonavir peuvent également augmenter les taux de proxyphène, lequel doit donc être utilisé avec prudence chez les patients traités avec l’un ou l’autre de ces médicaments anti-VIH; le ritonavir (seul ou en association) ne requiert toutefois aucun ajustement de la dose d’antibiotiques, bien qu’il provoque une élévation des concentrations de clarithromycine (Biaxin). Enfin, tous les dérivés de l’ergot, de même que les sédatifs midazolam (Versed) et triazolam (Halcion), sont contre-indiqués chez les patients prenant du ritonavir (seul ou en association) et devraient être utilisés avec une extrême prudence ou être totalement évités.
Les patients peuvent prendre des diphosphonates, à la lumière des récents cas d’ostéonécrose de la mâchoire observés chez des patients non infectés par le VIH traités par ces médicaments, la vigilance s ‘impose.
5°) Les manifestations buccales (liste des Dr Mohssine TAZI et Dr Daniel PERRIN (CHU Dijon) )
La candidose buccale est l’infection fongique la plus fréquente. Elle peut être associée à une candidose oesophagienne. Quatre formes sont décrites : pseudo-membraneuse, érythémateuse, hyperplasique et chéilite angulaire. La thérapeutique standard fait appel aux agents anti-fongiques topiques. Cependant, les récidives sont fréquentes.
Infections virales :
. La leucoplasie chevelue buccale est une atteinte muqueuse indolore due au virus d’Epstein-Barr. Quasi pathognomonique de l’infection par le VIH, sa découverte doit faire proposer un test diagnostic.
Elle se présente sous forme de plaques blanchâtres, adhérentes dont la surface est irrégulière et parcourue de fines striures verticales. Essentiellement située sur les bords latéraux de la langue, elle atteint plus rarement la face interne de la muqueuse jugale, les gencives ou le plancher buccal. L’étendue des lésions augmente avec le déficit immunitaire.
Dans les formes symptomatiques, le traitement est à base d’aciclovir.
. L’herpès : les lésions se caractérisent par leur sévérité et leur persistance au-delà d’un mois (herpès chronique). Le traitement nécessite la prescription et l’administration intraveineuse d’aciclovir.
. Le zona : il correspond à la récurrence de la varicelle. L’agent étiologique est le virus de la varicelle-zona. Les localisations orales prennent la forme de lésions unilatérales vésiculo-ulcéreuses sur un fond érythémateux intéressant un ou plusieurs territoires du nerf trijumeau. Le traitement repose, là aussi, sur l’aciclovir.
. Des ulcérations mucogingivales associées au Cytomégalovirus (CMV) sont occasionnellement observées. Un traitement à base de ganciclovir peut être institué.
. Des lésions papilaires (papillome, verrue, condylome), liées au papillomavirus, peuvent être occasionnellement observées chez les sujets infectés par le VIH. Le traitement est chirurgical.
Infections bactériennes :
Elles sont dominées par des atteintes parodontales : gingivites et parodontites particulièrement réfractaires au traitement conventionnel. Le traitement comporte, en plus du traitement mécanique (détartrage-surfaçage), l’utilisation d’antiseptiques : polyvidone iodée ou chlorhexidine en bains de bouche. Les traitements par des antibiotiques doivent être décidés en accord avec l’équipe médicale. De nombreux antibiotiques prédisposent au déclenchement de candidoses et aggravent des problèmes gastro-intestinaux déjà présents. Si des antibiotiques s’avèrent nécessaires, l’association d’un agent antifongique est recommandée.
Manifestations néoplasiques
. Sarcome de Kaposi C’est une tumeur vasculaire. La forme orale prend l’allure d’une plaque ou d’une lésion nodulaire surélevée de coloration rouge pourpre ou violacée, siégeant principalement au niveau du palais et de la gencive. Le traitement comporte, selon les cas, une ou plusieurs des options suivantes : chimiothérapie intralésionnelle ou systémique, radiothérapie et chirurgie.
. Lymphome non-hodgkinien (fig. 7)
Il s’agit d’une tuméfaction à évolution rapide de la muqueuse buccale, tout particulièrement au niveau de la gencive ou du palais. La plupart des lésions ne répondent que partiellement à la chimiothérapie et à la radiothérapie.
Manifestations diverses
. Lésions aphteuses caractérisées par leur sévérité (aphte géant) et leur caractère persistant. La Thalidomide représente le traitement de choix pour ce type de lésions.
. Atteinte des glandes salivaires se traduisant par une xérostomie associée le plus souvent à une hypertrophie des glandes parotides.
. Neuropathies de causes centrales ou périphériques responsables de paralysie faciale, d’hyperesthésie ou de paresthésie.
