:: INDICATIONS
Ces lambeaux seront indiqués dès qu’on des poches relativement profonde > 6 mm pour permettre l’accessibilité au surfaçage et une visibilité de la lésion.
Pour Matia et al., le traitement non chirurgical est peu efficace sur les molaires mandibulaires. La profondeur des poches parodontales est un autre facteur de limitation de l’efficacité du surfaçage radiculaire.
Bower met en évidence des résultats moins bons, en termes de gain d’attache clinique et de diminution de profondeur au sondage, au niveau des molaires par rapport aux dents monoradiculées.
Jones et O’Leary montrent qu’au-delà de 5 mm de perte d’attache, 18 à 20 % de dépôts de tartre persistent sur les surfaces radiculaires. Aussi est-il fréquent de retrouver des profondeurs de poches parodontales résiduelles supérieures à 4 mm lorsque les lésions initiales étaient plus profondes ou situées dans des zones difficiles d’accès.
Dans ce contexte, l’accès direct aux surfaces radiculaires par un procédé chirurgical permet d’atteindre les dépôts tartriques résiduels, le tissu de granulation ainsi que l’épithélium de poche qui peuvent être localisés et éliminés. Des projections et/ou des perles d’émail situées à l’entrée des espaces interradiculaires, souvent responsables de lésions interradiculaires, peuvent aussi être décelées et corrigées. Des corrections de restaurations sous-gingivales débordantes sont également possibles.
Cet accès permet aussi d’apprécier la quantité de tissus mous marginaux et de la modifier si nécessaire : en effet, l’obtention d’une architecture gingivale compatible avec le maintien d’un contrôle de plaque efficace par le patient est un argument décisionnel dans la mesure où il pérennise les résultats obtenus.
Dans ce type de lambeau on permettra un accès à la lésion avec respect de l’esthétique. On vise une diminution à long terme des poches.
:: INSTRUMENTATION
-Bistouri Lame 12 et 15
-Bistouri d’Orban
-Décolleur
-Curettes de Gracey
-Pince de Castroviejo
-Ciseau à Gencive.
-Turbine avec fraise diamanté ronde, flamme pour éventuellement en profiter pour faire une -amputation radiculaire ou recontourer légèrement le tissus osseux si cela s’avèrait nécessaire.
-fil de suture
-compresses stériles
:: CHARTING
On réalise tout d’abord un charting complet par un sondage au niveau des 6 secteurs de chaque dent (V MV DV, P, MP, DP ou L, ML, DL).
Cela nous permettra d’évaluer le secteur à traiter et l’étendue du lambeau en fonction du nombre de dents concernées.
Généralement, les incisions se réalisent avec 2 types de bistouri. Cette intervention se fait en une même séance en Vestibulaire et en Lingual ou Pallatin.
-lame 15 pour les faces vestibulaires
-lames 12 b pour les faces palatines et linguale.
Le mode d’utilisation du bistouri nécessite des points d’appui fermes. On va de distal en mésial en tirant, et en festonnant la gencive.
:: INCISION PRIMAIRE
L’incision primaire est à biseau interne, festonnée, située à 0,5-1 mm (parfois plus, en fonction de la profondeur de la poche) du rebord gingival. Cette première incision peut être même intrasulculaire si les poches sont inférieures à 2 mm ou si les critères esthétiques sont déterminants). Au niveau palatin, l’incision primaire peut être accentuée (2 mm) en regard des faces palatines des dents de façon à pouvoir plus facilement coapter les berges interproximales lors de la fermeture des lambeaux.
En présence d’un tissu peu inflammatoire et fibreux, l’éviction gingivale est minimale (incisions à 1 mm du rebord gingival ou encore intrasulculaires) surtout si les sites concernés sont antérieurs. En revanche, sur les sites postérieurs, l’économie tissulaire est moindre surtout si le but recherché est la réduction maximale des poches existantes.
L’incision Iaire s’effectue toujours selon le grand axe de la dent. Cette incision doit être nette et franche idéalement au contact du sommet de la crête osseuse.
Elle doit respecter le festonnement des collets. En effet, elle doit préfigurer le contour de la futur papille et permettre un repositionement harmonieux des tissus. Sinon on risque de perdre du tissus osseux. On risque aussi des douleurs post-opératoires et des oedèmes ainsi qu’une cicatrisation par seconde intention.
Cette incision dépend :
-de la profondeur sulculaire.
-De la hauteur de Gencive Attachée.
-de critères esthétiques
:: INCISION SECONAIRE INTRASULCULAIRE
On réalise une incision intrasulculaire, papillaire qui permettra d’initier le décollement. Si celui ci n’est pas suffisant on réalisera 2 incisions de décharge.
L’incision secondaire est intrasulculaire pour atteindre le fond de la poche. Les mêmes principes sont appliqués pour les incisions palatines ou linguales. À ce stade, un lambeau mucopériosté est récliné, donnant accès au rebord osseux qu’on expose à minima.
:: INCISION HORIZONTALE COMPLEMENTAIRE
On réalise pour cela une incision perpendiculaire aux deux premières, permet la section des fibres résiduelles et l’éviction d’une collerette gingivale qui contient l’épithélium de poche et le conjonctif infiltré ;
:: INCISION PAPILLAIRE AU BISTOURI D’ORBAN
Ensuite on vient avec un bistouri d’Orban (ou de Buck) couper la gencive interdentaire pour éliminer les lambeaux de gencive attachée. On veille également à festonner le plus possible ces incisions au niveau interdentaire de façon à inclure le maximum de tissu papillaire dans les lambeaux. Puis on conditionne la surface radiculaire par un surfaçage et on repositionne les tissus en place. On a aura une perte d’attache qui sera limitée mais a contrario cela permettra une limitation à long terme des poches.
:: LES INCISIONS DE DECHARGE
Elles sont positionnées au 1/3 mésial et distal des papilles (et pas en plein milieu) afin de permettre un repositionnement optimum.
Ces incisions de décharge verticales peuvent être réalisées dans la mesure où le lambeau n’est pas déplacé. Elles ne sont pas impératives mais elles améliorent l’accès si le lambeau concerne peu de dents. Ces incisions réduisent la revascularisation des lambeaux surtout si nous sommes en présence de tissus fins. Elles évitent les zones papillaires et sont placées au tiers mésial ou distal des dents adjacentes au site opératoire. Généralement, l’incision de décharge se fait en distal de la dernière dent intéréssée par la chirugie. Elle est verticale et légèrement angulée pour que la base du lambeau soit plus large que son bord marginal. Cette incision se termine au niveau de la ligne d’angle de la dent. A ce niveau Paul Mattout propose une modification . En effet « l’extrémité du lambeau à ce niveau est très étroite et peu se déchirer soit au passage de l’aiguille, (surtout si elle est triangulaire) soit à la traction du fil. « Les modifications de la technique de l’incision de décharge vont être faites au niveau de son tracé ainsi qu’au niveau du tissus adjacent à l’incision. En ce qui concerne son tracé (1ère modification), au lieu d’aller en ligne droite de la muqueuse alvéolaire, jusqu’à la ligne d’angle de la dent, un biseau déportera l’incision d’environ 2 mm par rapport à al position décrite classiquement au niveau de la gencive marginale. Une fois le lambeau soulevé, une gingivplastie (2de modification) intéressera la zone de tissus allant de l’incision en biseau jusqu’à la ligne d’angle de la dent. Il s’agit d’effectuer la désépithélialisation d’une bonne partie de la gencive adjacente au lambeau » La 1ère modification va permettre d’obtenir un morceau de tissus plus large au niveau du point d’impact de l’aiguille de suite, la 2de va permettre quelque soit la position du lambeau d’obtenir une coaptation des tissus conjonctifs des 2 berges et donc obtenir une bonne cicatrisation.
:: INCISION RETRO-MOLAIRE.
Lorsqu’on va faire un intervention en lambeau dans des secteur molaire ou impliquant l’ensemble d’un cadrant.
On procède à une incision en carré ou une incision triangulaire au niveau de la crête se réalise au niveau distale de la dent, sur le sommet de la crête avec des incisions sulculaires en vestibulaire et pallatin ou lingual.
Ceci permet une éradication de la poche parodontal et permet de remodeler les tissus dans des zones très épaisses.
Si on peut faire des angulation grâce à une bonne visibilité et une bonne accessiblité sur une crête large on procède à une incision en carré (ou parallèle).
:: SURFACAGE
D’une manière générale on fait l’élimination du lambeau de gencive infiltrée avant décollement pour préserver l’intégrité du lambeau et permettre de meilleures suite opératoire.
Le débridement consiste en l’ablation des dépôts sous-gingivaux situés sur les racines, en l’élimination du tissu de granulation ainsi qu’en la réalisation du surfaçage radiculaire au moyen de curettes adaptées et/ou d’inserts ultrasoniques appliqués sans pression excessive et avec une irrigation pouvant contenir des antiseptiques. Ce débridement mécanique à « ciel ouvert » permet un bon contrôle des sites traités et semble donner des résultats au moins égaux à ceux obtenus avec les instruments manuels.
:: SUTURES
Toutes les berges, nottament au niveau des incisions de décharges seront coaptés bord à bord pour éviter tout défaut de cicatrisation. On veillera à ne pas laisser d’os à nu.
Les sutures, discontinues, replacent les lambeaux dans leur situation initiale. On fait en premier lieu les sutures des incisions de décharge puis les sutures interdentaires.
On suture d’abord les incision de décharge (s’il y a lieu) par des points classiques en “O” et ensuite on suture au niveau des papilles en passant de part et d’autes des espaces intedentaires.
Dans des espaces interdentaires larges on suture “en trépier”
Dans des espaces intedentaires étroits on suture par des sutures verticales “en matellassier”. Cela permettra que les berges interproximales des lambeaux vestibulaire et palatin (ou lingual) se rejoignent au mieux dans les espaces interdentaires pour obtenir sur ces sites une bonne protection du caillot et tenter une cicatrisation par première intention. Ceci permettra le bon positionnement des papilles et évitent la présence des fils de suture sous les papilles
Au niveau de la cicatrisation du sulcus, dans la plupart des cas, on aura un phénomène de réparation avec la formation d’un long épithelium jonctionel. C’est à dire un épithélium de jonction qui aura 3 à 4 fois la longueur d’un épithélium normal. En plus de cet épithelium long on aura adhésion au conjonctif en dessous par un phénomène de réattache. Si un facteur bactérien intervient, cet épithélium fragile pourra se transformer en épithélium de poche. Esthétiquement parlant ce type de lambeau provoquera l’apparition de « trous noirs » puisque le niveau de la gencive sera réduit en même temps que la poche. Il faudra aussi compter avec de probables phénomènes de sensibilités dentaires.
Références :
-Information dentaire 2 avril 2003 (Peut on améliorer l’incision de décharge ? Catherine et Paul Mattout)
-Traitements chirurgicaux des poches parodontales F. Louise: (Professeur des Universités) , J. Cucchi: (Assistant) , C. Fouque-Deruelle: (Attaché hospitalier) , M.F. Liebart: (Attaché hospitalier) Département de parodontologie, faculté d’odontologie, université de La Méditerranée, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille France 23-445-G-10 (2003)
-« Parodontologie : Du Diagnostic à la Pratique » Bercy Tennenbaum
