Conférence de Mark Bonner à Nice, “Guérir la parodontite” organisée le Mardi 12 octobre 2004 par la Société Française de Parodontologie.
Dr Bonner se veut dans la lignée de l’enseignement de PAUL KEYSE, TREVOR LYONS, donne des conférences, partout dans le monde en essayant de propager la technique et les traitement de microbiologie orale. Il va s’attarder sur quelques cas cliniques, analysant simplement pour chacun d’eux quels sont les signes microbiologiques du parodonte sain et d’un parodonte pathologique et, au travers d’un exposé vivant et clair ponctué de quelques touches d’humour s’efforcera de nous amener à une meilleure compréhension de l’étiologie des parodontopathies et à optimiser notre traitement en fonction de ces nouvelles données recueillies principalement par l’observation directe au moyen du microscope à contraste de phase. Mark Bonner s’attachera tout au long de son exposé à définir ce qu’est vraiment une flore parodontale “normale” et ce qui ne l’est pas, et à voir au delà des apparences cliniques.
Ce texte comporte des approximations ou des imprécisions inhérentes au langage parlé et à la nécessité pour le conférencier de faire avant tout “passer un message”. Pour un exposé scientifique, se reporter à l’article de l’auteur paru dans l'”Information Dentaire” du 24 Juin 2003 intitulé “Entamoeba Gingivalis, un pathogène dans les parodontites”
I MICROBIOLOGIE DE LA SANTE PARODONTALE
Quels sont les signes microbiologiques de santé parodontale chez l’adulte ? Prenons par exemple le cas de cette femme dans la trentaine, c’est une patiente qui a eut de greffe il y a quelques années, quelqu’un qui fait ses suivit régulier chez le dentiste
On va analyser le biofilm et ensuite on tirera les conclusions.
La technique est simple, on place le biofim dans la salive du patient pour conserver les micro-organisme dans un milieu isotonique puis on analyse après compression entre 2 lames de verres et on passe sous microscope à contraste de phase
à un grossissement de 100x.
Chez une personne en bonne santé, on retrouve :
-des cellules épithéliales, des filaments plus ou moins long auxquels s’attachent des petits cocci.
Ce tableau est fréquent chez les gens qui sont en bonne santé parodontale.
Dr Bonner montre alors une analyse d’un prélèvement de sa propre bouche.
Un échantillon à 1000 et c’est une promenade de 2 minutes dans le biofilm du Dr Bonner !
-Quelques filaments fusiformes.
-Des filaments, probablement des corynebacterium, quelques spirochètes.
-On remarque toujours les mêmes formes au niveau des morphotypes de la santé parodontale en vision directe.
Chez un jeune adolescent, on rencontre encore des cocci et peu de mobilité.
etc… etc…
parfois un reste de neutrophile…
II CAS CLINIQUES
MICROBIOLOGE DE LA PATHOLOGIE PARODONTALE
CAS 1 :
-Patient de 40 ans bonne santé
-problème de parodontie
-Toutes sorte de facteur locaux pathologiques
Il se présente avec un abcès parodontal.
On va faire un sondage et récupérer son biofilm.
Au microscope, on remarque de nombreux Bacilles qui bougent. Ils sont très mobile, souvent ce sont des spirochètes.
On remarque la présence d’amibes : Entamoeba Gingivalis (E.G)
Habituellement quand il y a une perte osseuse, on a plein de globules blancs, des neutrophiles mais aussi on a une présence importante de parasites, qui se déplace dans le biofilm. E.G est toujours présente à chaque fois qu’il y a des pertes osseuse.
CAS 2 :
JF 30 ans.
Arrive chez le Dr Bonner paniquée.
Elle travaille dans le paramédical, le dentiste la voie régulièrement
Il y a un défaut des furcations au niveau des prémolaires.
On prélève et on garde la salive comme médium pour ne pas détruire tout ce qui est analysable d’un point de vue parasitologie.
On distingue des amibes et à fort grosssissement, on voit même le cariosome, la chromatine mais aussi les pseudopodes qui permettent le déplacement
on voit aussi des vacuoles qui sont des neutrophiles. Ces amibes sont en pleine phagocytose !
Il y a du pu partout et des globule blancs.
Malgré les surfaçages l’état parodontal du patient ne s’améliorera pas !
CAS 3
Patiente 35 ans, le dentiste est un peu inquiet à cause de ses destructions osseuses verticales.
On prend le biofilm grossissement à 100. Que voit on ? encore des amibes avec leurs pseudopodes caractéristiques.
Nous avons encore bien un biofilm pathogène.
On voit également certaine bactéries qui rappellent des fusiformes.
On assiste même en direct à un “accouchement” d’un “bébé amibe” Une petite amibe va sortir de cette grosse amibe et une autre grande amibe va aider cette « maman » à libérer ce “jumeau”
Oui les amibes se multiplient, la flore est réellement pathogène et pourtant ces patients ont une bonne immunité et un bonne hygiène !
Continuons, on distingue des neutrophiles avec leurs noyaux trilobés caractéristiques.
Il faut alors expliquer au patient que ce sont eux les “soldats” de la bouche et qu’ils sont en train d’être dévoré par les amibes !
Quel va être le sens de notre action ? Il faut faire partir la flore pathogène d’abords et ensuite éliminer le tartre pathogène si il en reste encore.
L’agressivité d’une perte osseuse agressive peut être mise en relation avec l’actvivité au sein du biofilm. On constate que plus la parodontite est agressive, plus on distingues de mobilité dans le biofilm
Quelques mots sur le Trichomonas. Pour la plupart des dentistes, c’est un Flagelli qui fait partie de la flore commensale. Or pour le médecin qui traite une Trichomonase, il en est tout autrement. C’est une pathologie qui est bien connu et lorsqu’elle est traitée correctement, il va avoir chez son patient 75% de réussite et s’il traite son conjoint et sa famille 90 % de réussite.
CAS 3
Un patient d’à peut près 60 ans fait 4 heures d’autobus pour venir consulter
On regarde sa flore.
En 30 secondes toujours les mêmes signes : mobilité, présence d’amibe avec leurs vacuoles digestives. Une amibes est 1000 fois plus grosse qu’une bactérie. Ce sont des microorganisme qui sont aussi pyogènes. Ils tracent des “cheminée” dans le biofilm. Impossible de dire que c’est “normal”, il y a du pu, des poches, du tartre et au milieu de tout ça, ces petits “animaux” veulent se reproduire comme n’importe qu’elle animal !
Quelles questions va se poser le patient ?
-est ce que ça se soigne ?
-pourquoi j’ai ça ?
-comment ça risque d’évoluer ?
De temps en temps, ces animaux se rencontre chez le conjoint, dans l’eau du robinet. Si l’on a déja une inflammation, même une petite gingivite avec des petits saignements c’est un facteurs aggravant. Ils se nourrissent des cellules sanguines et de l’immunité.
Dans les années 60 les médecins disaient “vous êtes vraiment généreux vous les dentistes pour absoudre ces parasites”
Dans 100 % des parodontites, on retrouve E.G et dans 10% on retrouve Trichomonas Tenax.
Les méfaits de ces parasites ont été démontré 1929, 1980, 1989 dans la littérature.
Que fait alors la dame ? elle appelle son mari et lui dit “stop kissing the children” (ses petits enfants) car en effet, ça se transmet par la bouche.
Et que se passe-t-il génétiquement lorsque d’une dent à l’autre on passe avec avec les curettes ? on fait de la translocation !
Si on fait une chirurgie avec cette flore en place, idem, le taux de succès ne va pas être terrible.
CAS 6
Parodontite de grossesse
Gencive rouge, inflammée, la patient se plaint de quelques douleurs et de malaise.
Que retrouve t on dans la flore.
On prend un peu de plaque en dessous de la papille
-« ça » bouge
-encore des amibes qui « se promènent »
-on voit aussi des cellules blanche rappelant des monocytes
On distingue des forme de “pallissades” décrit par Keyse, c’est à dire des grands filaments, des bactéries perpendiculaires qui s’y attachent et en dessous on a notre « nid » de parasites.
Que va ton faire comme traitement sur cette femme enceinte ?
Antibiotique, désinfection … mais 6mois après car elle est enceinte de 3 mois ! Si l’on calcule les risques de transmission de ces parasites pour le foetus, on se rend compte qu’il aurait mieux valu le détecter avant.
Le seul moyen de le détecter de façon précoce est le microscope !
CAS 7 : parodontite chronique
Un patient vient consulter pour son examen de rappel.
Son hygiène est pourtant assez bonne.
Sans son biofilm on remarque encore des amibes avec des pseudopodes…
Depuis 17 ans Dr Bonner regarde ces cas de parodontites et distingue toujours les mêmes choses !
Ces amibes peuvent mesurer 100 Microns. Si on en met ne serait ce qu’une dizaine l’une derrière l’autre on pourrait presque les distinguer à l’oeil nu !
Chez les dentistes, il y a 3 % de positif à ces tests.
Dans la population, c’est prêt de 60 à 70 % de la planète qui serait atteinte !
CAS 8
Sa dernière visite remonte à 8 ans.
On distingue à l’examen clinique :
-Rougeur débris de tartre et récession.
On prend un peu de la flore et on regarde…
-On voit des neutrophile en grosse quantité
-des spirochètes
-des granules des neutrophiles qui “dansent”
-des vibrios qui “dansent” dans le fond du biofilm !
On cherche alors les amibes. Si on a seulement une flore bactérienne, du pu des spirochètes, des vibrios, il n’y a pas de perte osseuse.
Selon les parodontologistes « classiques » tels Socransky ou Haffagee, il était évident que la maladie parodontale est d’origine bactérienne. En réalité on s’aperçoit qu’on se fit encore aujourd’hui à des revues anciennes comme Dental Cosmos 1915, 1916, 1917 !! Il est grand temps de prendre en compte une autre réalité, même si c’est parfois difficile de changer brutalement sa façon de voir les choses.
CAS 9
Une jeune dame atteint de gingivite ulcéronécrosante
Habituellement, on dit qu’un facteur prédominant de cette pathologie peut être le stress.
L’interrogatoire du patient nous apprend que cette femme est “danseuse” dans un bar… Il y a donc de gros risque de transmission…
Un jeune homme venait tous les mois se faire consulter avec son amie pour les mêmes raison à savoir des risques de transmission de parasites avec sa partenaire.
CAS 10
Un homme qui perd ses dents, un militaire.
Que voit ton dans son biofilm ?
Des Trichomonas (Tenax est un peu plus petit que Vaginalis…)
Il y a une 10 aine d’année, il travaillait en Thaïlande…C’est son fils qui le dit car il est géné de parler de ces choses…
Une question importante à se poser, la maladie parodontale est elle génétique ou familiale ?
CAS 11
Un Monsieur, proche de la nature qui utilise des dentifrices à base d’argile.
Pourtant il a des poches de 6 mm.
-on prend un peu d’échantillon
-on voit les pseudopodes qui vont se loger entre les cellules épithélialeS.
Ca forme des “nids”. il y a un entrelacement de ces parasites lorsque la maladie est relativement active.
Ce sont des parasites qui se promène “en boule”. D’ailleurs on peut se demander si ce sont bien des bactéries spécifiquement gingivales ou s’il elle ne viendraient pas d’ailleurs, de l’intestin par exemple, par la circulation sanguine.
CAS 12
PArodontite sur une femme qui vient de Saint Domingue. Toujours la même analyse, toujours le même traitement.
Sans trop de chirurgie on obtient au final une apparence assez saine du parodonte.
Ca semble stable.
Quand cela risque-t-il de récidiver ?
Si il n’y a pas de gingivite, pas de risque de surinfection.
III LES GRANDS PRINCIPES DU TRAITEMENT
OBSERVER POUR COMPRENDRE
Il y a 30 ans on regardait la flore des patients au Microscope.
Quand le Dr Bonner était à l’école il y a en avait 300 maintenant dans les derniers congrès on en dénombre jusqu’à 700. Aujoiurd’hui, on cherche à mieux connaître les bactéries responsables de la pathologie parodontale mais observer au microscope est à la portée de n’importe quel praticien et ne recquiert pas de grandes connaissances.
LES PREMIERS RENDEZ-VOUS
Bien noter à l’interrogatoire du patient les élément du diagnostics qui peuvent nous interpeller en parasitologie, notamment ce qui concerne l’environnement immédiat du patient, le conjoint et la famille proche, mais aussi les animaux.
(Certaines personnes en effet s’amuse comme un jeu à partager la nourriture avec leur chien !)
les parasites et les bactéries se transmettent de cette manière.
L’état général est important à connaître, parfois on s’aperçoit qu’on a des résultat positif du traitement au niveau de la digestion car les parasites sont aussi ailleurs dans l’organismes.
On va répetorier dans un tableau d’indices spécifique nommé PARODEX les facteurs locaux parodontaux classiques
-Amalgame débordant
-données de l’halimètre
-poche paro
-inflammaytion localisée, abaondante ?
en incluant les données microbiologiques
-présence d’Entamoeba gingivalis etc…
Au fauteuil, on peut utiliser en irrigation sous gingivale, la chlorexidine à des fins de nettoyage prophylactique, les 2ème 3ème 4ème 5ème rendez vous, mais toujours sans détartrer.
Après une bonne motivation à l’hygiène bucco dentaire, on prescrira au patient dans un premier temps des rinçages en bain de bouche 3 fois par jour d’un mélange de :
-H202 (eau oxygénée)
-Bicarbonate de soude
Ceci sera à renouveler tous les jours pendant 2 mois.
Si on donne ce mélange l’eau oxygénée avec de la poudre de bicarbonate, les parasites vont littéralement “exploser”, c’est visible au microscope.
LE 2EME MOIS : Si le soin local effectué par le patient au bicarbonate et à l’eau oxygénée ne donne rien on prescrira Tétracycline + alcool à 40 %.
On dilue dans de l’Alcool 4O % des comprimés de Tétracycline
Le patient devra en faire un bain de bouche 3 fois par jour.
Il faut que la teneur en alcool du rince bouche soit suffisante. L’alcool à 40 % fait éclater les parasites.
De cette manière, on traite les 3 premiers millimètres de la poche.
Après 3-4 mois si l’état parodontal ne s’est pas suffisamment amélioré, on complètera avec l’antibiothérapie per os à raison d’une fois par mois. On se donne 4 mois pour contrôler la flore.
On complète avec une Antibiothérapie per os à raison d’une fois par mois. On se donne 4 mois pour contrôler la flore.
3EME MOIS (2EME SI LE TRAITEMENT PORTE SES FRUITS RAPIDEMENT)
On utilisera l’application topique d’une pâte de métronidazole à 10%
C’est une Crème de Flagyl anti-parasitaire et anti-gram (- ) anaérobie
On en place aussi dans les poches parodontales
Cette pâte à base de Flagyl (Flagyl à 2 %) est à injecter avec une aguille non coupante dans la poche à chaque rendez vous. Cela va diminuer la flore pathogègne.
On se donne 4 rendez vous pour finaliser ce traitement.
AU 4 ème mois il faut que la flore soit redevenu normale
A PARTIR DU 5 ème ou du 6 ème Mois seulement, on enlève le tartre.
On commence avec le cadrant le plus ++
AU BOUT DE 8 MOIS ON OBTIENT 80% de guérison
L’ANNEE SUIVANTE
On revoit le patient tous les trois mois
Quand c’est stable une année, on déclare le patient guérit, et on le suit encore l’année suivante à raison d’une visite tous les 6 mois
Souvent, les praticiens donne une antibiothérapie assez courte en début de traitement et on est obligé de redonne une deuxième Antibiothérapie si le paient semble guérit, il ne se rend pas compte et ne fait pas traiter son conjoint. C’est un travail sur plusieurs mois, qui demande de la persévérance également de la part du patient, chaque visite, il faut demander patient, voulez vous “m’aider à désinfecter votre gencive”.
En omnipratique le patient risque de se décourager facilement SAUF si il voit son biofilm évoluer au microscope. On peut alors l’encourager jusqu’au 3ème mois
Au 5ème mois, il peut constater qu’il n’y a plus de flore pathogène.
Et 2 ans 3 ans plus tard, il est complètement guérit.
Si on le détartre rapidement, d’une part, ça saigne beaucoup et puis on ne voit pas grand chose, les curettes se promène dans un environnement plein de pu et surtout on favorise la dispersion de la flore pathogène.
Après la guérison préconise-t-on des soins locaux ?
En effet, on a tendance à se retrouver avec une flore cariogène (majorité de cocci avec au sein de cette population redevenue majoritaire, des Streptocoques Mutans) et avec aussi des risque de candidose orale.
Il convient d’arrêter les bains de bouches à l’eau oxygénée/bicarbonate sauf 2 3 fois par semaine et on prescrira un dentifrice riche en fluor.
Que penser des tests avec culture ?
Expérience personnelle du Dr Bonner : il ne semblent pas fiables d’une dent à l’autre ou d’un laboratoire à l’autre.
Qu’est ce que peut faire la gencive dans un environnement sain ? elle se referme, elle cicatrise.
IV LES AMIBES, COMMENSALES OU PATHOGENES ?
Distinguons les facteurs d’étiopathogénicité d’une amibiase invasive :
-Mobilité
-adhésion
-cytolyse après contact
-phagocytose
-Dégradations intra cellulaire
-Nidifications
Une amibe qui phagocyte notre système immunitaire et attaque les globules blancs est ce vraiment normal. Ca “nidifie ” ça pullule dabs les poches
Une fois phagocyté, l’amibe se nourrit de l’érythrocyte, c’est un “vampire”, agressif !
L’adhésion est aussi un facteur de virulence. Il va arrêter la fonction de la cellule blanche en l’immobilisant
Il va y avoir phagocytose du noyau de neutrophile qui est aspiré, une fois à l’intérieur il forme des masses qui rappellent des globules rouges mais qui est un noyau de neutrophile.
Dans l’intestin, il y a aussi des amibiase, avec du pu. Les amibes se nourrissent de la réponse immunitaire.
En médecine, les parasitologues font des études, ils ont décodé les gênes qui font que c’est un pathogène. Ils sont au courant de tout cela.
Dans le passé Kofoid 1929 a montré que :
« -On trouve des parasites dans les parodontites
-Ils sont détectable au microscope
-Il se trouve au plus profond de la poche parodontale
-Leur présence s’accompagne de symptômes arthritique
-Ils sont pyogène
-Ils sont transmis par les gouttelettes d’infections (« postillons »)
-Ils augmentent avec l’âge »
Paul Keyse (Sympisium 1981) démontré que :
« -En santé il y a de petits filaments et des coques
-En giginvite c’est pareil mais avec des spirochètes, des vibrios, des bactéries mobiles qui s’nstallent
-Dans les parodontites, c’est idem mais avec du pu, des bactéries pathogènes plus grandes et très mobiles, et surtout, des amibes dans 100 % des cas. »
Trevor Lyons en 1989 a dit que :
« La majorité des patients ayant des lésions parodontales avec destruction osseuses sont infectés par des protozoaires oraux »
Le Docteur Bonner a également publié une étude dans l’Information Dentaire du 24 Juin 2003 qui a été abordé (trop) rapidement dans cette conférence et à laquelle nous vous invitons à vous y référer pour plus de précisions scientifiques.
EN CONCLUSION
Mark Bonner insiste sur la nécessité de changer notre façon de prendre en charge le patient en Parodontologie. Le Microscope n’est pas qu’un “complément” dans le diagnostic, c’est un moyen indispensable pour établir directement et rapidement le niveau de santé parodontale d’un patient. Chaque praticien consciencieu devrait s’équiper d’un microscope à contraste de phase que l’on peut connecter à un ordinateur d’une part pour le diagnostic mais aussi pour la motivation et le suivi du patient sachant que les effets du traitement son visible de visu sur l’écran.
Mark Bonner insiste sur la nécessité de réformer la profession dans ce domaine, la plupart des praticiens fonctionnant encore en Parodontologie, selon lui, sur d’anciens paradigmes devenu obsolètes.
Le Dr Asikainen (Suède 2004) a dévelopé des concepts clés pour développer la compréhension de ces parasites en dentisterie.
-Activer la profession
-Diagnostiquer tôt (facile lorsque les poches sont 3-4mm) à l’aide du microscope sachant que la solution d’un traitement efficace se trouve dans la compréhension du biofilm.
On peut parler de l’Amibisase Orale comme une Maladie Fréquente qui affecte la moitié de la population humaine
E.G. est le facteur le plus commun dans les parodontites avec destructions osseuses et sa présence est constante.
Les chercheurs en dentisterie seraient bien inspirés de prendre exemple sur l’art et la manière de traiter les amibiases intestinales.
Une excellence hygiène ne suffit pas quand nous devons faire face à des pathogènes agressifs qu’il faut traiter à part de manière spécifique.
Source : Conférence du Dr Mark Bonner, donné le Mardi 12 Octobre 2004 et organisée par la Société Française de Parodontologie à L’Hotel Aston à Nice
MARK BONNER CHIRURGIEN DENTISTE
PRATIQUE GENERALE ET PARODONTIE EN CABINET PRIVE AU CANADA
17 ANS D’EXPERIENCE A LA METHODE MICROSCOPIQUE
CERTIFICAT EN BIOLOGIE MEDICALE
Site web : http://www.parodontite.com
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