La mise en charge immédiate des mini-implants : un compte rendu de cas cliniques

OBSERVATION :

Matériel :
Certains auteurs comme Vigolo [12] désignent parle terme de «mini-implant» des implants de diamètre légèrement réduit (2,9 mm). Les mini-implants Sendax MDI sont des implants endo-osseux auto-forants en alliage de titaneTiAl6V4 de 1,8 mm de diamètre avec des longueurs disponibles de 10 mm, 13 mm, 15 mm et18 mm. Ce sont des implants monoblocs avec attachement sphérique intégré. Méthodes après désinfection du champ cutanéo-muqueux,on procède à l’anesthésie locale au niveau des sites concernés. Les mini-implants sont mis en place directement au travers de la fibromuqueuse après forage. Cependant, en fonction de la largeur de la crête, on peut procéder à une incision crestale à l’aide d’une lame n° 15, puis à un léger décollement de pleine épaisseur des lambeaux vestibulaire et lingual. Dans ce cas, les lambeaux sont suturés après la mise en place des implants. Le forage de la loge implantaire est effectué sous irrigation externe avec le foret pilote de 1,1 mm de diamètre monté sur contre-angle. L’implant est inséré dans la loge implantaire par vissage manuel à l’aide de différentes clés jusqu’au positionne-ment final. Une orthopantomographie de contrôle est réalisée à la fin de l’intervention.

Cas clinique 1 : Un homme âgé de 53 ans vient consulter le septembre 2000. Il présente un déficit fonctionnel notamment lors de la mastication et souhaiterait avoir une meilleure stabilité de sa prothèse adjointe mandibulaire. Le patient fume un paquet de cigarettes par jour, ce qui est à la limite de l’indication pour la pose d’implants. L’examen clinique révèle l’absence de nombreuses dents aussi bien au maxillaire (il persiste 13 et 26) qu’à la mandibule (il persiste 32, 33 ainsi que la 34 cariée à l’état de racine). La crête mandibulaire paraît avoir une bonne hauteur malgré une résorption qui augmente en direction distale ; en revanche, elle est d’une finesse extrême sur une grande partie de sa hauteur. L’orthopantomographie confirme la présence d’une hauteur d’os suffisante pour la pose des mini-implants et permet de préciser les apports avec les structures anatomiques voisines. Le patient n’étant pas suffisamment motivé pour bénéficier d’une greffe osseuse afin d’augmenter la crête en épaisseur, il lui est alors proposé de mettre en place trois mini-implants. La 34 est extraite trois semaines avant la pose des implants ; c’est le temps nécessaire pour avoir une fermeture muqueuse au niveau du site extractionnel. Le matin de l’intervention, le patient est mis sous traitement de spiramycine + métronidazole (3 cp.j-1) pendant six jours, deméthylprednisolone 16 mg (3 cp.j-1) pendant trois jours, du paracétamol 1000 mg et de l’hexétidine.Compte tenu de la faible épaisseur de la crête alvéolaire, on réalise une incision et un décolle-ment mucopériosté (Fig. 1). Une résection osseuse de l’ordre de 2/3 mm est réalisée au niveau des sites implantaires à l’aide d’une pince-gouge afin d’obtenir une largueur de crête suffisante pour accueillir les implants de 1,8 mm.

Figure 1 et 2 (non disponible en ligne) : Crête osseuse après décollement. Notez la finesse extrême de celle-ci. Notez la résection osseuse réalisée à la pince gouge.

Figure 3 (non disponible en ligne) Vue clinique 1 an après la mise en charge immédiate Des mini-implants.

Figure 4 (non disponible) : Radiographie rétroalvéolaire 1 an après la pose. La réssection crestale est encore visible.

La mise en place des implants est effectuée (Fig. 2), à savoir : un mini-implant de 18 mm en position 41, un mini-implant de 15 mm en position 43, un mini-implant de 15 mm en position 34.Les lambeaux sont repositionnés et suturés à l’aide d’un fil de soie décimale 2 afin d’obtenir une coaptation parfaite des berges. La stabilité primaire de l’implant en position de 34 n’était pas suffisante pour permettre une mise en charge immédiate de celui-ci (site d’extraction récent). En revanche, la mise en place des deux attachements en 41 et 43 est réalisée dans la séance par adjonction de résine auto polymérisable. Le patient est revu pour l’ablation des sutures la semaine suivante. Il est à présent satisfait de la stabilité de sa prothèse mandibulaire
et retrouve une fonction masticatoire correcte. L’attachement femelle en position de 34 est mis en place un mois après l’intervention, le mini-implant présente alors une excellente stabilité. Treize mois plus tard, les mini-implants donnent entière satisfaction, ne présentent aucun signe de mobilité, émettent un son clair à la percussion et sont parfaitement ostéointégrés radiographiquement (Fig. 3 et 4).

Cas clinique nє 2
Un homme âgé de 80 ans vient consulter le 7 Novembre 2000. Ses anciennes prothèses adjointes complètes maxillaire et mandibulaire viennent d’être refaites, mais sa prothèse mandibulaire reste instable lors de la mastication mal grés la présence d’un attachement sur overdenture au niveau de la 33, seule dent résiduelle sur l’arcade.
Le patient ne présente pas de contre-indications implantaires générales. A l’examen clinique, la crête mandibulaire parait avoir un volume satisfaisant aussi bien en hauteur qu’en épaisseur. L’orthopantomographie confirme la présence d’un volume osseux suffisant pour la pose des implants et permet de préciser les rapports avec les structures anatomiques voisines. Le patient ne souhaite pas d’intervention longue dont les suites pourraient être douloureuses. De plus, le patient ne peut financer un traitement implantaire classique ; il lui est alors proposé de mettre en place quatre mini-implants et de procéder à l’extraction de la 33 résiduelle qui ne présente plus aucun rôle rétentif ni aucun intérêt prothétique. Le matin de l’intervention, le patient est mis sous traitement de clindamycine 300 mg (3 cp.j-1) pendant six jours, du méthylprednisolone 16 mg (3 cp.j-1) pendant trois jours et du paracétamol 1000 mg. Durant l’intervention, la canine mandibulaire est extraite de manière conventionnelle. On ne réalise aucune incision ni décollement ; on procède au forage de la loge implantaire directement à travers la fibro-muqueuse. La mise en place des implants est alors effectuée manuellement (Fig. 5), à savoir : un mini-implant de 15 mm en position 34, un mini-implant de 18 mm en position 31, un mini-implant de 18 mm en position 41.

Figure 5 (non disponible en ligne) : Positionnement transmuqueux les mini-implants avec extraction de la 33. Un quatrième implant de 15 mm en position 43 n’a pas été positionné en raison de la sensibilité persistante du rameau incisif qui n’a pas pu être calmée par une nouvelle infiltration d’anesthésique. Les trois implants mis en place présentent une excellente stabilité primaire. Une orthopanto-mographie de contrôle est réalisée immédiatement après l’intervention. On procède à un évidement de l’intrados de la prothèse mandibulaire en regard de l’émergence de la tête des implants. Le patient est revu la semaine suivante pour la mise en place des parties femelle des attachements sphériques par adjonction de résine auto-polymérisable (Fig. 6). Les suites opératoires ont été simples et l’hyperesthésie du rameau incisif a disparu. Le patient est revenu une semaine plus tard pour un contrôle de l’équilibration occlusale. Un an après l’intervention, les mini-implants sont radiographiquement ostéointégrés et le patient est satisfait du résultat obtenu (Fig. 7 et 8). Les tests percussion et de mobilité sont normaux.

Figure 6 (non disponible en ligne) Intrados de la prothèse( g ros plan) avec attachements en place

Figure 7 (non disponible en ligne) : Vue clinique 1 an après la pose. L’environnement tissulaire est parfait..

Figure 8 (non disponible en ligne) : Radiographie rétro alvéolaire1 an après la pose. Les implants sont parfaitement ostéointégrés.

DISCUSSION :
Les traitements présentés ont permis d’apporter aux patients une amélioration immédiate et durable de la stabilité et de la rétention de leur prothèse adjointe mandibulaire ainsi qu’un confort masticatoire accru. L’ensemble du traitement est de très courte durée (environ une semaine) et réalisé à moindre frais pour le patient. Dans le premier cas, la pose de mini-implants a évité la réalisation d’une greffe d’apposition osseuse en épaisseur, réduisant notablement à la fois le traumatisme post-opératoire subi par le patient, la durée globale et le coût du traitement. Un gain équivalent est apporté au second patient qui n’aurait pas pu avoir accès aux thérapeutiques implantaires classiques. Cependant, leur utilisation clinique présente pour l’instant un recul relativement faible (2 ans et demi). Il convient d’observer avec vigilance leur évolution dans le temps même si la grande majorité
(70 à 85 %) des échecs implantaires se produisent au cours des six premiers mois qui suivent la pose des implants et leur mise en charge [13-17]. La stabilité et la rétention de la prothèse sont satisfaisantes mais restent cependant inférieures à celles obtenues lors de la réalisation d’une barre implanto-portée conventionnelle. Au travers des différents patients traités dans le service, la mise en charge immédiate de mini-implants non solidarisés entre eux est préconisée pour stabiliser à long terme une prothèse adjointe complète ou quasi complète. Pour l’instant, les limites sont fixées à l’arcade mandibulaire, entre les deux foramens mentonniers et chez un patient n’ayant pas de forces masticatrices trop importantes ni de parafonctions.Ce protocole peut permettre de résoudre sans chirurgie lourde (greffes autogènes d’épaississement) les problèmes des crêtes en lame de couteau dans la zone antérieure de la mandibule.
C’est une alternative à l’implantologie classique chez la personne âgée, pour qui une intervention implantaire pourrait être mal supportée, mais aussi pour des patients dont les revenus sont modestes. A u travers de la littérature, la mise en charge immédiate est à nouveau envisagée comme solution thérapeutique. Dans une étude, Schnitman et coll. [7]trouvent un taux de succès(tel que défini par Albrektsson et coll. [18]) de85% à 10 ans pour les implants mis en charge immédiatement contre 100% pour ceux mis ennourrice. Les études menées par Randow etcoll. [6], Tarnow et coll. [8]montrent des taux de succès comparables à condition de respecter des critères de répartition, de longueur et desollicitation des implants. Randow et coll. [6]observent même une perte osseuse initiale inférieure sur les implants mis en charge immédiatement par rapport aux implants enfouis. D’autres études (Chiapasco et coll. [3], Jaffin etcoll. [5]) sont plus difficilement exploitables raison d’un trop grand nombre de patients perdus de vue ou de type d’implants très différents. Un cas d’implant unitaire placé au maxillaire et mis en charge immédiatement est même rap-porté par Gomez et coll. [4]ouvrant la voie à de nouvelles perspectives. Les analyses histologiques chez l’homme effectuées par Piatelli etcoll. [19]montrent des résultats compatibles avec un succès clinique. Ils attirent l’attention sur l’importance de la densité osseuse et de la stabilité primaire avec l’utilisation d’implants vissés et qui comportent un état de surface modifié.
Les mini-implants répondent à ces caractéristiques : ils sont vissés et présentent un état de surface mordancé qui accroît la surface développée de l’implant. De plus, le forage est sous dimensionné par rapport à la taille de l’implant, ce qui leur permettent d’obtenir une stabilité primaire accrue.
Balkin et coll. [11] confirment, par des études histologiques chez l’homme, la bonne ostéointégration des mini-implants après 4 et 5 mois de mise en charge immédiate. La seule différence réside dans le diamètre de l’implant ; les études concernant le rôle du dia-mètre de l’implant sont partagées. On sait que la surface développée d’un implant dépend beaucoup de son diamètre, ainsi Ivanoff etcoll.[20] montrent une augmentation statistique-ment significative du couple de dévissage de l’implant corrélée avec celle du diamètre de l’implant. En revanche, Block et coll. [21]ont observé chez le chien que la résistance au retrait d’un implant ostéointégré dépendait de sa longueur mais pas de son diamètre. Sur des cadavres, Kido et coll. [22] ont trouvé pour la résistance au retrait une différence non significative de 15% entre les implants de petit et de ros diamètre. Dans la même étude, il y a une corrélation significative entre la densité osseuse et la résistance au retrait et ce quel que soit le diamètre de l’implant. Lors d’une étude portant sur les forces transmises aux implants lors de la phase de cicatrisation osseuse, Emmer etcoll.[23]notent l’importance de l’adaptation des prothèses durant cette phase soit par évide-ment, soit par rebasage souple. La sollicitation des implants conditionne certainement le futur succès de l’ostéointégration, mais la frontière entre micro mouvements et macromouvement s’est délicate à gérer cliniquement. Les attachements livrés avec les mini-implants présentent un certain degré de résilience et permettent une plus faible sollicitation de ceux-ci. De plus, leur stabilité primaire est accrue par leur forme auto-forante et par l’utilisation d’un pré forage sous dimensionné par rapport au diamètre de l’implant ; ceci contribue à limiter la sollicitation des mini-implants durant cette période. Les mini-implants sont le plus souvent utilisés durant la période d’ostéointégration d’implantsconventionnels [ 1 1 , 2 4 ]avant d’être déposés lorsque la réalisation prothétique implanto-portée finale est confectionnée [10,25]. Ceux-ci sont alors reliés par un artifice prothétique qui rigidifie l’ensemble et limite les forces transmises aux mini-implants. El Attar et coll. [9] préconisent l’utilisation de deux mini-implants non solidarisés entre eux pour stabiliser une prothèse adjointe durant la période d’ostéointégration d’implants conventionnels. Compte tenu des limites et réserves émises dans cette étude, l’utilisation des mini-implants entre les foramens mentonniers pour la stabili-sation immédiate et à long terme d’une prothèse adjointe mandibulaire semble représenter une alternative possible aux thérapeutiques implantaires traditionnelles et permet d’apporter aux patients une satisfaction et un réel bénéfice.

SOURCE : STEPHANE BODARD*, ANNE-GAELLE CHAUX-BODARD**, THIERRY SAUVIGNà‰**** Hôpital St Roch, Nice, France** Centre Léon Bérard, Lyon, France*** Hôpital de l’Antiquaille, Lyon, France. Demande de tirés à part :Stéphane Bodard 30, grande rue de la Guillotière 69007 LYONArticle reçu le 28 mars 2002. Accepté pour publication le 5 juillet 2002.
.(Med Buccale Chir Buccale 2003; 9: 29-36)