La mise en charge immédiate chez l’édenté total mandibulaire (par P. Khayat)

Un petit retour en arrière sur l’ostéointégration à la mandibule…
Les premières études chez le chien sur l’ostéointégation datent de 69 avec Branemark, ensuite il y eut des études chez l’homme qui se sont avérées concluantes. En 1990, c’est l’étude de Adell, statistiquement fiable puisque sur un grand nombre de cas, (sur 4636 implants et 739 patients) qui montre des résultats relativement convainquant à la mandibule notamment. Dans les premiers cas de prothèses à la suédoise, il y avait un petit espace entre l’intrados de la prothèse résine mais ça ne génait pas vraiment les patients en ce qui concerne les débris alimentaires s’insérant dans l’espace ainsi constitué entre l’intrados prothétique et la gencive sous jacente.
Et bien qu’avec cette technique, en 1O ans on peut perdre 1- 1,5 mm de DV à cause de la résorption osseuse, cette perte n’est pas une gêne pour les patients et donc cela ne demande pas de réintervention prothétique pour réévaluer la DVO. Dans cette technique on utilise des “pilotis”. Ce sont des piliers intermédiaires. Dans certains cas, on peut éliminer ces piliers intermédiaires. Il y a toujours c’est vrai une certaine visibilité des piliers et un espace sous jacent à la reconstruction prothétique mais globalement on ne peut pas dire que ce type de prothèse soit franchement inesthétique. Mais on a pu toutefois améliorer cette technique par divers artifices.
-Au niveau de l’esthétique on a amélioré la forme des embrasures.
-Au niveau postérieur ont est allé chercher un petit contact mais il ne faut pas que la selle pince la gencive sous jacente. C’est un contact plutôt de type “pontic ovalaire”.
-On a créé des armatures prothétiques plus rigide pour améliorer la stabilité
-On a utilisé des implants larges pour avoir une sécurité supplémentaire
Puis de nouveaux protocoles sont arrivés. Il ne s’agit pas là d’amélioration de techniques anciennes ou existantes mais véritablement de protocoles ayant pour but de supprimer toute prothèse amovible intermédiaire et donc d’aller plus vite vers la prothèse finale
Bien sur cette technique qui fait appel à une mise en charge immédiate des implants a été souvent décriée notamment par ceux qui s’appuie sur l’étude de Shnitmann, qui est un implantologiste américain, et qui a été un des premiers à appliquer ces protocoles de mise en charge immédiate.
En 1997 une étude avec 1 an de recul avec des implants de Branemark, une mise en charge immédiate a donné les résultats suivants :
-On a traité 10 mandibules dont 9 sont des dentés partiels.
-On a placé 6 à 8 implants standard par mandibule
Le taux de survie des implants enfouis a donné 100 % de succès et pour les implants non enfoui 84,7% soit plus de 15 % d’échec.
Cette étude est souvent citée pour dire “attention prudence” par rapport à la mise en charge immédiate…
En réalité, on peut dire que cette étude comporte sinon des biais du moins des approximations.
-Cette étude concerne une faible nombre de patient et il est difficile d’en tirer véritablement des statistiques fiables
-Dans le détail de l’étude, on s’aperçoit que sur 10 mandibules plusieurs protocoles ont été utilisés
-Même lorsque les protocoles étaient les mêmes, la position sur l’arcade et le nombres de dents piliers, n’étaient pas identiques entre les différents patients. En fait le premier protocole est un protocole d’implant provisoire ce sont des implants Branemak utilisés comme implants provisoires. Dans les 5 cas suivants de l’étude, on a 3 implants qui sont mis en charge immédiatement et 5 implants qui sont enfouis. (sur le premier cas, on a 2 dents naturelles…) Par la suite on a augmenté progressivement la proportion d’implants mis en charge immédiatement.
-Globalement on peut critiquer cette étude en disant simplement que les cas cliniques présentés ne sont que des protocoles d’implants provisoires. (bien sur on peut faire le protocole d’implants provisoires avec de vrais implants provisoires. Ils sont moins chers, mais plus fin et plus cassants)
-On a perdu plusieurs implants à mise en charge immédiate notamment 2 implants de 7 mm ont été perdu sur 2 patient lorsqu’ils ont été utilisé en postérieur.
En réalité on a l’impression que l’auteur « se cherche » dans son approche clinique et qu’en réalité il teste plusieurs procédés de plus en plus “risqués” de mise en charge immédiate.
Passons à une autre étude ;
En 1997 Tarnow (Ijomi 12 1997) ont fait les observations suivantes :
-1 à 5 ans de recul sur des implants mis en charge immédiate sur 1ç cas.
-6 mandibules et 4 maxillaires
Dans le tableau récapitulatif de l’étude. On remarque encore une approche progressive de la mise en charge immédiate pour prendre le moins de risque possible. Sur 10 implants placés, au début de l’étude, il y avait 5 qui étaient enfouis et progressivement le nombre d’implant enfouie diminue pour arriver à 0 et donc à la mise en charge immédiate globale et …. on s’aperçoit finalement que ça marche plutôt bien.
D’autres études identiques ont été faite sur ces systèmes de mis en charge immédiate ont été faite récemment comme celle de Terstori 2003 sur des implants Branemark ou celle de Wollfinger sur des implants 3i. Branemark publie son étude sur 15 implants avec un recul de 6 mois à 1 ans et lance son système « Branemark Novum ».
C’est un procédé où on a un guide chirurgical très contraignant fixé à la mandibule du patient
-des forages sont réalisé
-l’armature est déjà prête. Quand on pose l’armature elle doit se placer sur les 3 implants en même temps.
Le concept est de poser cette armature sur les 3 implants en mise en charge immédiate.
Ce sont des implants large de 5 mm
On peut passer à la mise en charge immédiate par l’intermédiaire d’un bridge final.
Le taux de survie est de 98%
Une étude prospective sur 85 patients a été publiée par Engstrand en 2003 à propos du procédé « Branemark Novum »
Sur 285 implants (par arcade) le taux de survie prothétique immédiat a été de 99% . Dans tous ces cas, on a pu poser immédiatement une prothèse fixe ou dans un délais très court. Le traitement a été en 1 jour dans 67 % des cas et 1 à 4 jours dans les autres cas.
A 4 ans, le taux de survie des implants a été de 3, 3 % !! (Analyse de Kaplan Meier). On s’est aperçu que 18 implants ont été perdu (sur 13 des 285 patients). Donc globalement, on peut dire que 13,6 % des patient avaient au moins 1 des 3 implants qui était en échec et cela obligeait à refaire complètement la prothèse.
Après beaucoup de marketing, on a quand même près de 14 % de vrai problèmes ! Le résultat est décevant. c’est un risque qu’on ne peut pas se permettre.
CAS CLINIQUES…
Sur une patient avec des dents “restantes” (c’est à dire avec un très mauvais pronostic parodontal et qui seront à extraire sans scrupules…) mais avec le cas d’un capital osseux symphysaire important, plusieurs choix s’offrent à nous.
-Dans un protocole classique on extrait et on doit attendre 4-6 mois
-On pose une prothèse amovible
-Puis on pose les implants.
-On réalise alors la prothèse amovible définitive de telle sorte qu’elle n’appuie pas sur les implants (pas de mise en charge prématurée) en évidant l’intrados et en le rebasant afin de permettre également une bonne stabilité et une cicatrisation convenable de la gencive).
-Par la suite, la prothèse amovible sera mise en charge sur des implants à bouton pression (O-ring) ou autre systèmes similaires.
-Ou alors et c’est le cas ici, on enlève les dents et on pose directement une prothèse fixe sur un nombre limité d’implant seulement 4, de 4, 7 mm donc relativement
Il vont être mis en charge immédiatement et on va poser un bridge provisoire fabriqué au laboratoire.
Au lieu de proposer 8 mois de prothèse complète amovible au patient on va agir beaucoup plus rapidement en commençant au préalable notre traitement par une chirurgie osseuse pré-implantaire. Il faut enlever de l’os.
L’implant distal doit être le plus distal possible.
On va donc « chercher » le trou mentonnier.
On utilise la turbine pour les phase d’ostéoplastie avec du Caldenium en irrigation pour éviter toute prolifération bactérienne.
On pourrait mettre plus de 4 implants
(L’auteur n’aime pas le 5ème implant dans la région centrale extrêmement dense et proche des apophyses géni.)
L’intérêt de cette technique réside essentiellement dans l’utilisation d’ implants coniques. A la fin du serrage il faut forcer un peu plus fort mais c’est ce qui va permettre une stabilité correcte.
Poursuivons donc note cas clinique, le porte implant va être utilisé comme transfert.
(Si ont veut éviter d’avoir du matériau d’empreinte sur l’os
on place les transfert sur les piliers
on suture et ont place le matériau.)
Avec l’impregum c’est rare d’avoir le matériau qui s’insère au niveau des sutures.
(Poser une digue comme le préconisent certains pour l’empreinte en contact avec l’os serait une sécurité mais ce n’est pas vraiment indispensable)
Ensuite il suffira de poser un bridge provisoire.
Le prothésistes doit faire attention à ne pas mettre beaucoup de résine à la fois pour le confectionner, mais manipuler intelligemment de proche en proche le matériau sinon le bridge ne rentrera pas à cause des variations dimensionnelles inhérentes à la polymérisation.
On laisse les bagues assez hautes ce qui fait des petits surcontours.
Les piliers ont été choisi au laboratoire.
Il est 5 heure de l’après midi…
Le bridge a été posé …
Il n’y a pas d’armature métallique…
Il y aune masse de résine qui rigidifie la reconstruction…
La patiente peut manger un biscuit… (et remercier chaleureusement en direct devant la caméra le miracle de Dieu ou de son dentiste-implantologiste !!)
Les patients qui sont traités de cette façon on très peu mal.
Ca ne gonfle pas.
2-3 mois après, on peut réaliser les armatures métalliques par soustraction
Un guide chirurgical a été utilisé
2 ans après on voit un peu de tartre. D’où l’intérêt de ces prothèses démontables qui permettent l’accès au nettoyage après démontage.
L’implant conique est un arme extraordinaire car on a une excellente stabilité finale de la reconstruction.
Pour que ça marche on serre assez fort !
Précisons toutefois que les implants coniques ne sont pas faite pour habiter un site extractionel.
A quoi pourrait on attribuer le succès de ces implants ?
La surface ne joue pas un grand rôle en immédiat.
Quels sont les autres éléments pour la mise en charge et la stabilité ?
La connection doit être solide.
Sur des implants coniques large de 4-4,5 mm on a une connection qui permet d’exercer du couple.
A partir de 60 Ncm en couple il est admis qu’on peut avoir une cassure de l’hexagone de connection.
On ne peut donc pas exercer un serrage trop important.
L’auteur a évalué à 150 Ncm comme valeur de couple.
Peut on dire qu’à cause de la compression initiale de serrage, on risque de perdre de l’os avec ce système, sachant qu’avec des « forces de compression, importantes, la microcirculation peut être perturbée ce qui peut entraîner une nécrose des ostéocytes et une résorbtion de l’os. » (Osullivan 2000)
Le devenir clinique d’implant dentaire posés avec un torque important publié à l’EAO (Khayat P, Arnaul H, Peuch Lestrade, G Sernnerby)
(Une étude rétrospective de l’auteur est en cours sur 54 implants Tapered Screw Vent (Centerpulse) en utilisant 4 à 7 implants par mandibule, sur 10 mandibules avec des dents résiduelles, avec plusieurs fumeurs fumant moins de 10 cigarettes par jours…)
L’auteur est allé jusqu’à 176 Ncm à la mandibule dans un os très dense !
On a l’impression que l’implant descend très vite au départ (à cause des triples spires). La distance interspire est 1,8mm.
L’implant rentre sur 1/3 de sa longueur mais rapidement on est au dessus du couple du moteur. Avec ces implants conique à triple spire on doit terminer de visser manuellement.
On enlève le porte implant. On termine avec le tournevis spécial dynamométrique. Avec un instrument de mesure de couple (le “Tohnichi”), on mesure que l’on ne peut pas serrer plus fort avec la clé.
Le but de cette étude est de montrer que l’os est capable de supporter des torques véritablement élevé.
Quand on a des implants dont la connectique permet d’exercer ces couples, on arrive à une bonne stabilité.
Sur des radios de contrôle, on a remarqué une bonne ostéointégration.
Dans cette étude, tous les implants (à couple faible ou élevé) ont été ostéointégrés
Aucune perte osseuse généralisée n’a été signalée. Parfois le long d’un col, mais pas au delà de la première spire.
Globalement les niveaux osseux cervicaux mesuré sont constant
(0,55 mm dans le groupe de contrôle contre 0,365 dans le groupe testé ce qui n’est pas significativement différent d’un point de vue statistique.)
Les torques d’insertion élevés sont également utilisés en médecine orthopédique (Okuyama 2000) et l’on a constaté des résultats similaires.
Avec le cas classique d’un patient qui arrive avec sa prothèse totale mandibulaire instables sur des crêtes très résorbés.
Certes, on peut faire faire des économies au patient, on peut rebaser les prothèses mandibulaire en prothèse provisoire mandibulaire en rebasant avec de la résine molle le temps de la mise en charge.
Mais sinon on peu aussi convertir cette prothèse totale amovible en prothèse fixe en l’évidant.
La technique est de couler de la résine autour des bagues des implants (ce ne sont pas des transfert…)
L’occlusion doit être réglé par la suite
On a laisssé la prothèse entière pour le positionnement et pour permettre la stabilité puisque ce bridge fixe va reposer sur 2 implants postérieurs sur lesquels la prothèse est simplement posée sur deux basages en résine autopolyémrisables.
Sur les 4 implants antérieurs elle est vissée.
Dans les 10 premiers cas ainsi traités (par l’auteur), on a eut aucun échec !
Actuellement, le concept de l’implant provisoire est de plus en plus laissé de côté par les praticiens.
A la mandibule, il semblerait que la mise en charge immédiate soit un acquis scientifique. C’est même un fait scientifique qui tend à s’imposer.
10 mandibules dents résiduelles

CONCLUSION
Désormais il faut dépasser le stade des prothèses totales mandibulaires reposant sur des boutons pressions et autres artifices pour fixer de l’amovible.
Dans le plan de traitement, penser à une prothèse vraiment fixe, c’est à dire vissée, « à la suédoise ». Les patients vous en remercieront.
Si quelques dents sont mobiles pourquoi ne pas aussi passer par un bridge provisoire fixe ?
Et puis garder à l’esprit l’intérêt de ces implants coniques et du serrage à couple élevé dans la mise en charge immédiate.

Source : RETRANSCRIPTION DE LA CONFERENCE “ANALYSE CRITIQUE DES NOUVEAUX PROTOCOLES DE TRAITEMENT DE L’EDENTE TOTAL MANDIBULAIRE”, organisée par l’Association Dentaire “ALPHA OMEGA” NICE 25 Octobre 2004 (Hotel « West End » Promenade des Anglais)
Paul Khayat