La chirurgie parodontale pré-prothétique se fixe pour but, en assainissant l’environnement de la future prothèse, d’en faciliter l’indication, la confection, la pose et l’entretien. Toute prothèse s’insère en effet dans un cadre éminemment labile, soumis à des agressions de tous ordres, dont la plaque dentaire n’est pas la moindre.
Ce cadre, dit espace biologique, se situe entre le sommet de la crête gingivale et le sommet de la crête alvéolaire (figure 1). Composé de trois niveaux ,
le sillon gingivo-dentaire ou sulcus
l’attache épithéliale ou épithélium jonctionnel
l’attache conjonctive superficielle,
il mesure en moyenne 3 millimètres de hauteur, à raison de 1 mm environ pour chaque étage.
1. IMPÉRATIFS BIOLOGIQUES À RESPECTER.
Le respect de l’intégrité de l’espace biologique est impératif lors des manњuvres de préparation et d’insertion des prothèses conjointes. En effet, la préservation du système d’attache épithélio-conjonctive est la garant de la pérennité de l’élément dentaire; tout empiètement, soit lors de la préparationde la dent, avec la lésion de l’attache par les instruments rotatifs, soit lors de la prise d’empreinte, avec l’introduction intempestive d’un fil rétracteur ou d’une bague de cuivre, soit à l’essayage, par un débordement de la prothèse, soit à la pose, par l’introduction de ciment de scellement en excès, aura pour effet de disjoindre cet anneau protégeant le parodonte profond et de provoquer ou favoriser l’inflammation et le dépôt de plaque bactérienne.
Les auteurs recommandent un espace de 3 mm entre le bord de la crête alvéolaire et la limite prothétique, sur toute la périphérie de la dent, afin de tenir compte de la morphologie différente de l’os alvéolaire dans les zones vestibulaire, inter-proximales et linguale; on se trouve donc dans une situation où la limite prothétique est juxta-gingivale.
Mais des impératifs esthétiques contraignent le plus souvent à introduire cette limite dans le sillon, sans toutefois jamais dépasser la moitié de la profondeur du sillon gingivo-dentaire.
En présence d’une fracture sous-gingivale de la dent, qui bouleverse ces données, le praticien est amené à procéder à un aménagement de l’espace biologique, soit par repositionnement apical du rebord gingival, soit par repositionnement apical du rebord gingival et remodelage osseux.
2. LA CHIRURGIE PRÉ-PROTHÉTIQUE D’ALLONGEMENT CORONAIRE.
On peut en distinguer quatre types : le lambeau de repositionnement apical, la gingivectomie à biseau externe, la gingivectomie à biseau interne, le distal wedge.
2.1. Le lambeau de repositionnement apical :
Ce lambeau est muco-périosté, donc d’épaisseur totale, si une ostéoplastie est nécessaire, d’épaisseur partielle, dans le cas contraire.
Une incision à biseau interne, partant de la crête marginale de la gencive en direction de la crête osseuse, sépare les portions buccale et dentaire de la gencive; une incision intra-sulculaire permet l’ablation de la portion dentaire; des incisions de décharge plus ou moins prolongées permettent le décollement et le repositionnement ultérieur du lambeau, l’accès à la crête osseuse permettant une plastie qui restaure les conditions pré-requises, soit 3 mm entre le rebord de la crête osseuse et la limite de la prothèse, de la carie ou du trait de fracture; le niveau des furcations radiculaires devra être pris en compte, afin de ne pas risquer d’en provoquer l’effraction.
Le lambeau sera ensuite suturé à un niveau plus apical que sa situation originelle.
Cette intervention concerne un parodonte sain ou assaini, généralement un problème localisé.
2.2. La gingivectomie à biseau externe :
Elle s’adresse à une gencive hyperplasique ou hypertrophique.
Par une incision à biseau externe, légèrement coronaire au fond des poches marquées par les points sanglants de la précelle de Crane-Kaplan, les tissus mous sont excisés et les zones inter-dentaires remodelées.
Cette intervention ne peut être pratiquée qu’en présence d’une hauteur de gencive attachée suffisante; ses suites opératoires sont généralement très inconfortables.
Elle n’est plus que très rarement employée.
2.3. La gingivectomie à biseau interne :
Cette technique permet, en plus de l’allongement coronaire, le surfaçage soigneux et la détoxificaton radiculaire, l’excision des tissus de granulation, la visualisation des furcations et la prise de décisions thérapeutiques extemporanées, comme les lambeaux d’accès.
Elle favorise la réattachement conjonctif et assure un meilleur confort post-opératoire du patient que la gingivectomie à biseau externe; l’hémostase est rapide, le futur contour gingival visualisable immédiatement.
2.4. Le distal wedge :
Cette intervention est pratiquée en présence d’une hypertrophie marquée dans la zone distale de la gencive entourant un pilier prothétique (postérieur le plus souvent).
Deux incisions sont pratiquées, l’une partant de l’angle disto-vestibulaire, l’autre de l’angle disto-lingual; elles se rejoignent sur la crête tubérositaire, d’une part, à l’extrémité distale de cette zone anatomique, d’autre part; les deux incisions délimitent ainsi un “coin” (wedge) , qui sera excisé, réduisant ainsi le volume du rebord gingival. Sur la tubérosité maxillaire, on est parfois amené à utiliser une variante : les deux incisions sont parallèles, complétées par une troisième située à la limite distale, toutes trois allant jusqu’à la crête osseuse; une dissection au contact de la tubérosité permet de décoller un bloc quadrangulaire.
La suture, par plusieurs points discontinus, permet la coaptation des berges de la plaie et le placage des volets gingivaux sur l’os, dégageant ainsi la couronne de la dent sur sa face distale.
CONCLUSION.
Ces interventions, destinées à favoriser le traitement prothétique, devront respecter rigoureusement l’environnement dentaire; en particulier, l’emploi du bistouri électrique est formellement déconseillé.
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* Assistant hospitalo-universitaire, UFR d’Odontologie-CHR-CHU de Brest
** Ancien assistant hospitalo-universitaire, UFR d’Odontologie-CHR-CHU de Rennes
*** Professeur, Chef du Département de Parodontologie et Dysfonction Crânio-mandibulaire-UFR d’Odontologie Chef du Service de Soins et Traitements Dentaires, CHR-CHU de Brest
**** MCU-PH, Département de Parodontologie (Pr J. Apiou), UFR d’Odontologie-Service de Soins et Traitements dentaires (Pr J.-M. Vulcain), CHR-CHU de Rennes
