Cette journée scientifique était placée sous le haut patronage du ministre de la Santé. Ce fut donc à Paul Samakh, président du Syndicat national des paro-implantologistes (SNPI), d’ouvrir la première cession du congrès par un rappel de la législation en vigueur, en France, concernant l’utilisation des concentrés plaquettaires en clinique ou en cabinet. Depuis la Loi de Bioéthique 2004 et l’accord conclus entre le ministère et le SNPI, le PRF évolue dans un cadre légal beaucoup plus clair. Son usage demeure simplement soumis à un guide de bonne pratique, et les prélèvements sanguins doivent être réalisés par un personnel autorisé. Bien évidemment, tous les autres protocoles (PRP et PRGF) qui impliquent la modification biochimique du prélèvement sanguin demeurent interdits, ou en tout cas en dehors de la législation actuelle.
Après ces premiers rappels légaux, le programme scientifique à proprement parlé pu commencer. Les séances de la matinée furent ainsi présidées par Paul Samakh et Marc Mongeot du SNPI, dans un premier temps, puis par Lars Sennerby (Göteborg, suède) et Patrick Palacci (Marseille, France).
Le Pr Itshak Binderman, de l’université de Tel-Aviv (Israël), introduit cette journée par de nombreux rappels sur les corrélations entre cellules, cytokines et matrices dans l’organisme, et plus particulièrement au cours de la cicatrisation. Les facteurs de croissance ont une activité de stimulation des cellules osseuses mais l’environnement et l’organisation des matrices tissulaires vont jouer un rôle fondamental dans la croissance des cellules osseuses mais également leur différenciation, condition clé à la fabrication d’os nouveau. Les expériences réalisées sur les rats ont permis de mieux comprendre les effets des facteurs de croissance mais également le rôle de l’environnement vasculaire et hormonal (parathyroïde) dans le déroulement de la reconstruction osseuse. Ces interactions cytokines/matrice jouent un rôle prépondérant dans toutes les technologies de bio-ingénierie, en particulier pour le tissu osseux.
Après ces premiers rappels fondamentaux, il revint au Dr David Dohan (Paris, France) de présenter les principaux adjuvants chirurgicaux et les principales molécules qui les constituent : la fibrine et les cytokines. Qu’il s’agisse de PRP (platelet rich plasma) ou de PRF (platelet rich fibrin), ou encore de leur ancêtre les colles de fibrine, ces adjuvants chirurgicaux sont tous des technologies de la fibrine et leurs fonctions biologiques sont indissociables de la matrice cicatricielle que constitue cette molécule. Cependant, la description et l’analyse de ces différents adjuvants et de leur protocole de production permettent de distinguer aisément les nombreuses différences dans l’architecture moléculaire de ces composés, ce qui implique des usages et des effets biologiques très différents.
Pour mettre en évidence ces notions, les conférenciers suivants présentèrent tour à tour des investigations réalisées in vitro avec les PRPs ou le PRF.
Antoine Diss (Nice, France) pu ainsi présenter le compte-rendu complet de cultures d’ostéoblastes et de fibroblastes humains sur membranes de PRF. Ces travaux très novateurs mettaient en évidence le caractère ostéogénique de ces membranes : stimulation de la prolifération puis de la différenciation ostéoblastique conduisant in vitro à une accélération des processus de minéralisation de manière statistiquement significative. Et Peter K. Moy, de UCLA (Los Angeles, États-Unis), présenta une série d’études sur les PRP. Certaines étaient par exemple réalisées sur le modèle efficace, mais controversé, du crâne de lapin : quatre trous sont réalisés dans le crâne de lapins de Nouvelle-Zélande et différents matériaux de comblement sont alors testés (os autogène, avec ou sans PRP, etc.). De l’ensemble de ses travaux, il est impossible de tirer de consensus. Le PRP ne semble pas avoir de vertus cicatricielles par lui-même, mais son usage clinique semble tout de même améliorer la cicatrisation. Le PRP aurait-il exactement les mêmes effets qu’une colle de fibrine ?
Quant à Jörg Wiltfang (Kiel, Allemagne), connu pour ses nombreuses publications internationales sur les PRP, il présenta une intéressante comparaison entre PRP et PRF issue de ses travaux fondamentaux et cliniques. Ces travaux préliminaires, notamment les cultures cellulaires d’ostéoblastes, mettent en évidence que le PRF ou platelet rich fibrin, est plus actif que le PRP. Quant aux études cliniques, réalisées sur des animaux dans un premier temps puis en clinique humaine, elles démontrent déjà les grandes différences entre PRP et PRF, ce dernier offrant des résultats nettement plus évidents, et cela avec un protocole simple et peu coûteux comparé aux PRP.
Pour revenir à des travaux plus cliniques, le suédois Andréas Thor (Uppsala, Suède) présenta les résultats de sa longue expérience de l’utilisation du PRP (plus de six ans) au cours des traitements implantaires et des greffes osseuses. Cette expérience met en évidence l’intérêt relatif du PRP : cet adjuvant facilite souvent les chirurgies complexes par son pouvoir hémostatique et son rôle de colle biologique entre les différents fragments d’un greffon ; cependant, ses effets biologiques en termes de cicatrisation demeurent très difficiles à mettre en évidence.
Les résultats cliniques associant greffes osseuses et PRF sont quant à eux nettement plus faciles à mettre évidence. Philippe Leclercq (Paris, France) démontre en effet le bénéfice de l’utilisation de ces membranes pour la cicatrisation muqueuse, et même osseuse au sein des greffes d’os autogène d’origine symphysaire et rétromolaire. Là encore, les techniques de prélèvement, de sculpture et d’adaptation du greffon sont fondamentales pour la réussite du traitement, mais les membranes de PRF sont d’un grand intérêt pour faciliter la fermeture des tissus mous, particulièrement mis à l’épreuve autour de la zone greffée.
Alain Simonpieri (Marseille, France) va même plus avant dans son usage des PRF. Il démontre, sur une série de 232 Sinus, la fiabilité de la technique de comblement sinusien à l’aide de PRF, os allogénique et métronidazole. Les progrès ainsi réalisés permettent même d’envisager des comblements avec implantations immédiates dans des sinus extrêmement résorbés (SA4, classification de Misch), si tant est que l’on utilise correctement nos adjuvants et des implants au profil adapté.
Et c’est sur ces images étonnantes que les séances du matin se closent.
Le programme de l’après-midi se voulait plus clinique, les bases fondamentales ayant été particulièrement bien explicitées au cours de la matinée. Les séances de l’après-midi furent présidées tour à tour par Jean-Pierre Bernard (Genève, Suisse), André P. Saadoun (Paris, France) et Joseph Choukroun (Nice, France).
L’après-midi débuta par la présentation dynamique d’Edouardo Anitua (Espagne). Illustrant son propos de nombreux cas de chirurgie implantaire, préimplantaire, maxillofaciale et orthopédique, il décrit les protocoles et les utilisations éventuelles du PRGF (plasma rich in growth factors), une variante espagnole du PRP, au sein de son activité clinique. Une présentation haute en couleur et il est vrai parfois un peu brusque et partisane, puisqu’il est lui-même « l’inventeur » de ce protocole…
Puis L. De Stavola présenta l’expérience de l’équipe du Dr Fouad Khoury (Allemagne), qui utilise désormais le PRF pour toutes ses chirurgies de greffes. Comme pour Philippe Leclercq, les membranes de PRF ont rapidement prouvé leur intérêt, particulièrement pour la fermeture accélérée et sécurisée des incisions, pour une maturation accélérée des tissus mous et osseux et dans le traitement de perforations de la membrane sinusienne au cours des sinus-lifts. Dès cette étude préliminaire, cette équipe a pris goût à l’usage de ces membranes, particulièrement utiles dans la gestion des cas les plus complexes.
Mais au-delà des greffes osseuses, c’est dans le comblement des alvéoles et des kystes dentaires que le PRF semble offrir les résultats les plus systématiques. Les travaux d’Alain Vervelle (Divonnes, France) et de Jaafar Mouhyi (Casablanca, Maroc) sont en cela parfaitement complémentaires et concordants : le fait de combler une alvéole avec du PRF permet d’éviter les douleurs postopératoires et d’obtenir un site implantable d’une très grande qualité. Sous l’effet organisateur du réseau de fibrine PRF, l’os qui va se constituer dans l’alvéole sera très dense et structuré ; à l’inverse, le comblement de ces sites avec des biomatériaux divers en grande quantité (allogreffes, xénogreffes, β-TCP, etc.) ralentit la cicatrisation naturelle, et l’os que l’on y retrouve sera un assemblage désordonné de matériel greffé et de noyaux d’ostéosynthèse. De ce point de vue, tous les travaux sont concordants : mieux vaut combler nos alvéoles avec du PRF si l’on veut gérer au mieux la phase postextractionnelle préimplantaire ! Et l’usage de biomatériau ne doit se faire, éventuellement, qu’en petite quantité mélangée aux fragments de PRF dans le cas de défects osseux importants et sans paroi.
On retrouve ces notions dans les secondes présentations d’Antoine Diss et d’Alain Simonpieri. A. Diss décrit en effet une version personnelle de la technique du push-back, ou sinus-lift par voie crestale avec implantation simultanée : en n’utilisant que le PRF pour soulever sa membrane, il démontre avec aisance que le secteur soulevé est l’objet d’une ossification dans les deux mois qui suivent, sous l’effet de la membrane PRF qui guide la cicatrisation. Quant à A. Simonpieri, l’utilisation du PRF et du métronidazole lui permet depuis plusieurs années de réaliser de manière très fiable des implantations immédiates postextractionnelles, des greffes avec implantations immédiates, le tout avec mise en charge immédiate d’une partie des implants. Certes son protocole demeure très rigoureux : il ne mettra en charge immédiate un bridge complet sur implant qu’à condition d’avoir les ancrages suffisants, mais la prouesse technique et esthétique est évidente. Le PRF, en accélérant la cicatrisation muqueuse et en guidant la cicatrisation osseuse, lui a permis très naturellement d’évoluer vers cette technique délicate qu’aujourd’hui il maîtrise, comme le démontrent les nombreux cas qu’il présenta devant une assemblée ébahie.
Enfin, pour clore cette journée scientifique déjà bien chargée, de nombreux praticiens vinrent présenter leurs travaux sur le PRF au sein de nombreuses situations cliniques très variées : PRF et implantologie basale (L. Sers), PRF et laser (G. Navarro), PRF et chirurgie maxillofaciale (Ph. Chanavaz), PRF et nouvelles technologies (F. Poulmaire).
De ces dernières présentations, il faut certainement retenir la très belle présentation de Marie-Odile Girard (Bellignat, France) sur l’usage du PRF en chirurgie mucogingivale. Illustrant son propos d’une très belle série de cas cliniques, elle démontre avec brio tant l’élégance de sa patte que la capacité du PRF, lorsqu’il est utilisé correctement, à guider la cicatrisation des tissus mous.
Le mot de la fin revint à Joseph Choukroun, qui fit alors le point sur quelques situations cliniques où l’usage du PRF seul ne permit malheureusement pas la cicatrisation complète du site. Une manière didactique de rappeler à chacun que le PRF n’a rien du produit miracle : il ne s’agit que d’un biomatériau de cicatrisation, certes très efficace, mais dont la fonction est de potentialiser la cicatrisation à la seule condition que celle-ci soit possible !
Implantodontie
Volume 14, Issue 3 , July-September 2005, Pages 116-125
Compte-rendu du 2e Symposium international sur les Facteurs de croissance (SyFac 2005)
Report of the 2nd International Symposium on growth Factors (SyFac 2005)
D. Dohana, mailto:drdohand@hotmail.comand A. Dissb
