L’halitose étant une affection qui présente à la fois un aspect pathologique et social, elle relève du domaine de la médecine dentaire, mais soulève des questions médicales et psychologiques. Les normes sociales de notre époque valorisent l’image individuelle et les relations interpersonnelles. Dans ce contexte, comme la mauvaise haleine peut gêner considérablement les rapports sociaux, elle doit préoccuper le professionnel dentaire, non seulement en ce qui touche la santé physique de son patient, mais également sa santé psychologique car elle peut entraîner l’isolation sociale.
De ce fait, il ne suffit pas de déterminer la cause, le diagnostic et le traitement de l’halitose, vu que cette affection touche à d’autres facteurs d’ordre sociologique, tels que la culture, la religion, la race, le sexe et les tabous sociaux. L’halitose est connue et documentée depuis les temps anciens. Le talmud de la liturgie hébraïque, dont l’origine remonte à plus de deux mille ans, en fait clairement mention dans son contrat de mariage traditionnel, la ketuba, qui stipule qu’un mariage peut être légalement rompu si l’un des partenaires dégage de mauvaises odeurs. On peut trouver des références similaires dans des manuscrits d’origine grecque, romaine, chrétienne et islamiste. Cependant, cette affection n’a pas fait l’objet d’études scientifiques avant les années 40 et 50, époque où Fosnick et autres ont mis au point un instrument appelé osmoscope, qui permettait de mesurer les sources de mauvaises odeurs. Ils ont démontré que le problème pouvait être physiologique ou pathologique, et que la source de la mauvaise haleine pouvait provenir de la bouche, du rhino-pharynx ou d’autres régions. Au cours des 30 dernières années, notre connaissance de ce phénomène s’étant grandement accrue, les sources et les causes de l’halitose sont maintenant plus claires.
Les modifications pathologiques de l’haleine sont très fréquemment la raison de consultation. Par définition, la cacosmie est une perception habituelle d’une mauvaise odeur; la cacostomie est la perception d’une mauvaise odeur de la bouche et l’halitose est la perception d’une mauvaise haleine d’origine non-orale.
Les principales causes d’une mauvaise haleine sont d’origine orale, suite à la putréfaction protéique par les micro-organismes (dents, parodonte, prothèses, ulcérations, alvéolites, …), avec formation de composés volatils odoriférants, et suite à la stagnation salivaire. Les autres étiologies nettement moins fréquentes sont rhinopharyngées, bronchopulmonaire ( CE, infections, tumeurs), digestives (problèmes d’éructations, vomissements, régurgitations…), endocriniennes (acidocétose diabétique, variations hormonales), diététique (jeûne : reflux et fermentation des sucs pancréatiques dans l’estomac, aliments: ail – poisson…), chimique et médicamenteuse (médicaments, métaux lourds,…).
Le traitement est étiologique et passe obligatoirement par l’instauration d’une excellente hygiène bucco-dentaire.
Population bactérienne : prédominance d’anaérobies grams négatifs.
« Halitose » est le générique utilisé pour décrire toute odeur désagréable ou nauséabonde, émanant de la cavité buccale. Bien que les halitoses non buccales aient de multiples origines, notamment les voies respiratoires supérieures et inférieures, le tractus gastro-intestinal, certaines maladies du rein et du foie, on estime que 90 % des mauvaises odeurs sont d’origine buccale.1,2 « Halitose buccale » est le terme utilisé pour définir l’halitose émanant de la cavité buccale.
L’halitose buccale est fréquente chez les patients dentaires. En fait, la plupart des adultes ont une haleine socialement inacceptable le matin, au réveil. Ce problème transitoire est attribuable à des causes physiologiques, comme la diminution de la production salivaire durant le sommeil. Bien qu’il soit facile de remédier à ce désagrément, une mauvaise haleine persistante peut indiquer une maladie buccale (par ex. maladie parodontale, présence de réservoirs bactériens) ou un désordre systémique (par ex. hernie hiatale, cirrhose hépatique, diabète sucré). Vu l’importance des contacts sociaux dans notre société, la population des pays de l’Ouest est de plus en plus préoccupée par ce problème et y accorde beaucoup d’attention. Ce fait est d’ailleurs corroboré par une récente enquête téléphonique, menée aux États-Unis, dans laquelle 60 % des Américaines et 50 % des Américains ont révélé utiliser des rafraîchisseurs d’haleine cosmétiques.3
Toutefois, malgré cette préoccupation générale et les incidences pathologiques possibles de l’halitose, les professionnels de la santé, incluant les dentistes, manquent généralement d’information sur le sujet. Par conséquent, ils ne sont pas en mesure de traiter ou de conseiller adéquatement cette population.4 La présente synthèse vise à résumer les connaissances actuelles sur l’halitose et de réfuter certaines idées fausses fréquentes qui nous amènent à la traiter de façon inadéquate ou à ignorer le problème. Nous allons mettre l’accent sur l’étiologie de l’halitose et sur le rôle du dentiste généraliste, professionnel le mieux placé pour diagnostiquer et traiter cette affection.
Prévalence et importance sociale de l’halitose
Il existe peu d’information concernant la prévalence de l’halitose. Il est très difficile de déterminer le nombre exact, ou le pourcentage de personnes atteint de mauvaise haleine, peu d’études épidémiologiques traitant du sujet. En outre, il n’existe aucun critère universellement reconnu, objectif ou subjectif, définissant le cas d’halitose.5 Une vaste étude menée au Japon, portant sur 2 672 individus, a révélé que 6 à 23 % des sujets avaient mauvaise haleine, la production des composés sulfurés volatils (CSV) dans l’air expiré étant supérieure à 75 parties par milliard (ppb), mesurée à certaine période de la journée. Si les données recueillies auprès de ces Japonais sont le reflet de la prévalence de l’halitose buccale au sein d’autres populations, cette affection représente un problème de santé buccale majeure.6 Une autre étude menée cette fois aux États-Unis, auprès de personnes de plus de 60 ans, a démontré que 24 % d’entre eux s’étaient fait dire qu’ils avaient mauvaise haleine.7 Une autre source d’information indirecte indique que, lors de sa réunion annuelle de 1995, l’American Dental Association a fait état d’une enquête selon laquelle 92 % des dentistes interrogés ont révélé avoir des patients souffrant d’halitose chronique. Presque la moitié des dentistes ont signalé voir six patients ou plus par semaine à l’haleine désagréable.4 De plus, le problème de la mauvaise haleine mérite qu’on s’y attarde puisque pratiquement tout le monde peut, à l’occasion, en souffrir. En outre, certains auteurs estiment qu’environ 50 % des personnes d’âge moyen et avancé sont aux prises avec une haleine désagréable, le matin au levée, découlant de causes physiologiques.8
Prévalence et importance sociale de l’halitose
L’incidence de la mauvaise haleine est pratiquement la même chez les femmes que chez les hommes; aucune différence suivant le sexe n’a été observée en ce qui touche la prévalence et la sévérité de l’halitose.9,10 Cependant, un nombre plus élevé de femmes consulte pour traitement.6,9 Cela pourrait s’expliquer du fait que les femmes sont généralement plus soucieuses de leur santé et de leur apparence. En outre, l’observation de différents groupes d’âge a révélé une augmentation significative, liée à l’âge, des valeurs moyennes de CSV responsables de la mauvaise haleine.6
Classification de l’halitose
En présence d’halitose, il est important de faire la distinction entre l’halitose vraie et la pseudo-halitose. Dans le premier cas, la mauvaise haleine constitue un véritable problème facile à diagnostiquer par des moyens organoleptiques ou psycho-chimiques. Dans le second cas, la mauvaise haleine est inexistante, mais le patient croit en souffrir. Si après un traitement réussi d’halitose vraie ou de pseudo-halitose, le patient croit toujours en être atteint, il faut alors poser un diagnostic d’halitophobie. Ce simple système de classification est associé au traitement correspondant (Miyaxaki et autres16) et permet au clinicien de faire la distinction entre une condition pathologique et psychologique. (Tableau 1)
La mauvaise haleine vraie peut être d’origine physiologique ou pathologique. L’halitose physiologique, aussi appelée mauvaise haleine transitoire, provient du dos de la langue, est résolutive, n’empêche pas le patient de mener une vie normale et ne nécessite généralement pas de thérapie. Qualifiée également d’haleine du matin, cette situation est davantage un inconvénient gênant qu’une affection liée à la santé.
Au contraire, l’halitose pathologique est permanente, ne peut être soignée par les méthodes d’hygiène buccale courantes et empêche le patient de mener une vie dite normale. Par conséquent, l’halitose pathologique doit être traitée par une approche thérapeutique qui dépendra de la source de la mauvaise haleine. Selon sa source, l’halitose pathologique a été classifiée comme suit :
Buccale : la source de la condition pathologique est dans la cavité buccale ou le dos de la langue, à sa portion postérieure.
Non buccale : la source de cette condition pathologique est non buccale (voies respiratoires supérieures/inférieures, troubles du système digestif, troubles systémiques, etc.).
Pour traiter cette affection, il est primordial de diagnostiquer l’origine de la mauvaise haleine
Malgré la prévalence élevée d’halitose signalée, seule une minorité de patients se rende dans des cliniques dentaires pour consulter. Ce phénomène est identifié sous le vocable « paradoxe de la mauvaise haleine », puisque ceux qui en souffrent ignorent souvent tout à fait leur condition. Par ailleurs, d’autres sont convaincus avoir mauvaise haleine, dans certaines circonstances, alors qu’aucune cause objective ne peut être trouvée (pseudo-halitose ou halitophobie).11 Cela ne signifie pas que tous les patients qui consultent présentent des symptômes psychologiques. Il arrive fréquemment qu’ils le fassent sous la pression des gens qui les côtoient comme leur conjoint, un membre de la famille ou un ami.12
Bien que des données non scientifiques et indirectes laissent supposer que les gens ont de la difficulté à évaluer leur propre haleine, la première étude quantitative portant sur la question a été menée par Rosenberg et ses collègues auprès d’un groupe de 52 sujets, dont 83 % se plaignaient de mauvaise haleine.13 Les résultats ont démontré que les sujets étaient généralement incapables d’évaluer, de façon objective, leur propre haleine. Les résultats anticipés par les participants avant l’auto-évaluation, ne correspondaient pas à l’odeur évaluée, aux tests de laboratoire ou à la mesure effectuée par le dentiste. Les estimations personnelles de la mauvaise odeur buccale et linguale étaient étroitement reliées aux résultats anticipés et tout autant subjectifs. Les sujets ont réussi partiellement à s’auto-évaluer avec objectivité, uniquement dans le cas de la salive. Néanmoins, dans l’auto-évaluation qui a suivi la mesure, les participants sont revenus à des évaluations subjectives, étroitement liées à leur préconception première.13 De plus, il semble que l’auto-évaluation objective de la mauvaise haleine ne soit pas une habileté qui s’acquiert avec l’entraînement ou l’expérience, comme l’a démontré ce groupe de recherche. Il a été prouvé, qu’en dépit des conseils reçus lors de la consultation initiale, les sujets demeuraient incapables d’auto-évaluer leur propre odeur buccale de façon objective, un an après la consultation.14 L’étude a révélé des écarts, en fonction du sexe, en ce qui touche l’habileté à s’auto-évaluer, les femmes ayant tendance à exagérer leur halitose. Les raisons qui poussent les gens à croire, à tort, qu’ils souffrent de mauvaise haleine ou d’exagérer leur problème ne sont pas encore très claires.15
Étiologie de l’halitose
Les parodontopathies, plus particulièrement la gingivite ulcéronécrosante aiguë, la parodontite grave, la péricoronarite17,18, l’alvéolite ou autres infections buccales17, et les ulcères17,19 ont été traditionnellement associées à la mauvaise haleine. Cette association a été établie uniquement à partir de rapports de cas et d’expériences cliniques. L’un des plus importants rapports scientifiques portant sur l’origine de la mauvaise haleine est probablement celui de Delanghe et autres.1 L’étude a porté sur un groupe de 260 patients en consultation dans une clinique de l’haleine : 87 % d’entre eux souffraient d’halitose d’origine buccale, 8 % avaient une mauvaise haleine d’origine oto-rhino-laryngologique (ORL), et 5 % dont la cause n’a pu être déterminée. Dans le groupe de patients dont la mauvaise haleine était d’origine buccale, 41 % avaient un enduit lingual, 31 % une gingivite et 28 % une parodontite. Ce rapport va dans le même sens que plusieurs recherches et l’expérience clinique d’experts du monde entier qui affirment que seule une minorité des cas d’halitose diagnostiqués ne peuvent être traités en clinique dentaire. Ces cas doivent être envoyés en consultation auprès du médecin traitant ou d’un oto-rhino-laryngologiste pour investigation plus poussée.
Malgré sa faible fréquence, l’halitose peut également être un indice d’un état général ou systémique sérieux. Les infections anaérobies localisées dans les voies respiratoires supérieures, comme la sinusite ou l’amygdalite chronique, constituent les sources d’origine ORL les plus fréquentes de la mauvaise haleine, bien que les abcès ou les néoplasies pulmonaires puissent également en être la cause. Bien qu’il soit très rare que l’halitose provienne d’états systémiques, il n’en demeure pas moins qu’ils ne doivent pas être écartés dans le traitement d’un patient souffrant d’halitose. Parmi ces états, citons l’acidose diabétique, la défaillance ou l’infection hépatique ou la trimethylaminurie. Il est extrêmement rare que des troubles du système digestif soient responsables de l’halitose buccale.
Facteurs intervenant dans l’étiologie de l’halitose
L’halitose étant causée par la présence de gaz odorants dans l’air expulsée de la cavité buccale, la majorité des efforts visant à étudier l’étiologie de cette condition ont porté sur l’identification de ces gaz. Les CSV (soit le sulfure d’hydrogène, le méthylmercaptan et le diméthysulfure) sont les gaz qui ont démontré la plus importante corrélation avec l’halitose. Toutefois, d’autres gaz ne contenant pas de sulfure ont également été identifiés comme éléments potentiellement responsables de la mauvaise haleine, comme les composés aromatiques volatils (indole, skatole), les acides organiques (acétique, proprionique) et les diamines (cadavérine20, putrescine).21
La production et la libération de CSV semblent dépendre de plusieurs facteurs locaux (environ 74)
Conditions physico-chimiques : pH salivaire et désoxygénation, par exemple.
Substrats du métabolisme bactérien présents dans la salive, le fluide gingival et, dans une moindre mesure, dans les aliments
Rôle des bactéries dans l’halitose buccale
Les micro-organismes buccaux jouent un rôle important dans la production des mauvaises odeurs. La présence de micro-organismes est nécessaire à la production des composants odorants. En outre, McNamara et autres27 , à l’aide de méthodes in vitro, ont démontré que la production de composants malodorants provenant de salive incubée, corrélée avec une modification de la flore microbienne qui est passée d’une prédominance gram-positif à une flore anaérobie à prédominance gram-négatif. Différents auteurs ont étudié la capacité in vitro des différentes bactéries capables de produire des CSV. Parmi celles-ci se trouvent : Peptostreptococcus, Eubacterium, Selenomonas, Centipeda, Bacteroides et Fusobacterium. Des micro-organismes spécifiques tels que Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola et Porphyromonas endodontalis sont souvent associés à la parodontite ou aux infections périapicales et sont rarement trouvés dans une bouche en santé.
Les espèces malodorantes généralement identifiées sont principalement des anaérobies gram-négatifs. Leur principale source nutritive sont les protéines, les peptides ou les acides aminés qui, sous des conditions physico-chimiques spécifiques, se dégradent en CSV et autres substances odorantes. Ces bactéries anaérobies gram-négatifs peuvent être isolées de la plaque subgingivale dans les cas de gingivite et de parodontite, et du dos de la langue chez les sujets dont le parodonte est sain.
Rôle des conditions physiques et chimiques de la cavité buccale
Exception faite des bactéries anaérobies gram-négatifs, il faut la présence de certaines conditions physico-chimiques pour qu’il ait production de gaz odorants. Ces conditions, comme par exemple le pH, le pO2 (niveau d’oxygène) et le Eh (potentiel d’oxydoréduction), sont généralement déterminées par le métabolisme bactérien. Si les sources nutritives principales sont les hydrates de carbone, leur fermentation transforme l’environnement vers un pH acide et la formation de CSV est inhibée. Si, au contraire, la principale source est protéique, les déchets du métabolisme comme les composés azotés (y compris l’urée, les amino-acides libres et les amino-acides) augmentent le pH. Cet environnement neutre ou alcalin favorisera la croissance des bactéries anaérobies et la production de CSV, augmentant ainsi la mauvaise haleine.28
En outre, dans un milieu pauvre en oxygène, le pH est abaissé, ce qui favorise également la production de CSV.
Rôle des conditions physiques et chimiques de la cavité buccale
Exception faite des bactéries anaérobies gram-négatifs, il faut la présence de certaines conditions physico-chimiques pour qu’il ait production de gaz odorants. Ces conditions, comme par exemple le pH, le pO2 (niveau d’oxygène) et le Eh (potentiel d’oxydoréduction), sont généralement déterminées par le métabolisme bactérien. Si les sources nutritives principales sont les hydrates de carbone, leur fermentation transforme l’environnement vers un pH acide et la formation de CSV est inhibée. Si, au contraire, la principale source est protéique, les déchets du métabolisme comme les composés azotés (y compris l’urée, les amino-acides libres et les amino-acides) augmentent le pH. Cet environnement neutre ou alcalin favorisera la croissance des bactéries anaérobies et la production de CSV, augmentant ainsi la mauvaise haleine.28
En outre, dans un milieu pauvre en oxygène, le pH est abaissé, ce qui favorise également la production de CSV.
Rôle des substrats
Plus d’un auteur a cherché à reproduire le processus de l’halitose en laboratoire par incuvation de salive sous diverses conditions. La salive est constituée d’un mélange complexe de sécrétions provenant des glandes salivaires et de diverses espèces de bactéries, de cellules épithéliales desquamées, de leucocytes et de résidus alimentaires. Dans une bouche en santé, la salive est inodore. Cependant, quand son pH est augmenté, elle prend une odeur de plus en plus putréfiée. La salive normale est riche en protéines et en urée. Par contre, elle est très pauvre en glucose libre et en hydrates de carbone puisque la plupart de ceux-ci sont associés aux glycoprotéines. Ces composants protéiques sont amplifiés par les divers éléments cellulaires et non cellulaires provenant du fluide muqueux et gingival. Ce composant hautement protéique est responsable, dans des conditions idéales de pH et de Eh, de la production des CSV et de la présence d’halitose. L’incubation de ce mélange aqueux produira des composés volatils et de mauvaises odeurs.
Divers auteurs ont démontré que les conditions engendrant la putréfaction de la salive et la production de mauvaises odeurs sont accrues chez les patients souffrant de la maladie parodontale. Ce fait a été imputé à un nombre accru de cellules épithéliales desquamées, de bactéries anaérobies gram-négatifs et de substrats protéiques provenant de saignement gingival et du fluide de la crevasse gingivale.
Un autre facteur d’importance est le flot salivaire. Peu importe la santé buccale du sujet, l’halitose est plus forte le matin, au réveil (haleine du matin). Durant le sommeil, le flot salivaire produit par les glandes salivaires majeures est faible, ce qui favorise la stagnation et le déclenchement du processus de putréfaction.
Rôle du dos de la langue
De récentes études font du dos de la langue la source principale de production de CSV chez les populations en bonne comme en mauvaise santé parodontale.29 Ces études ont démontré (1) que l’élimination de l’enduit lingual réduit la production de CSV30 et (2) qu’en comparant des échantillons d’air expulsé de la cavité buccale après grattage de la langue, brossage des dents et rinçage à l’eau des sujets présentant une mauvaise haleine, les réductions les plus durables de volume de CSV étaient obtenues après raclage de la langue.31
En 1997, Wåller a examiné quatre sujets en santé ne présentant aucun antécédent d’halitose, en vue de localiser la région de la cavité buccale où les CSV étaient produits; pour ce faire, il a placé une solution de 2 ml de cystéine dans la région sublinguale, du sulcus gingival et du dos de la langue. De plus, une quantité de 0,5 ml de salive fraîchement prélevée a été ajoutée au 2 ml de cystéine (pH 7,2) et agitée pendant 10 minutes à 37є C dans un tube fermé. Les résultats indiquent que le dos de la langue a donné les valeurs de CSV les plus élevées chez tous les sujets (~1600 ppb). Également, le sulcus gingival et la zone sublinguale ont donné des valeurs appréciables de CSV(~900 ppb), alors que la salive était peu productrice.32
En 1995, Miyazaki a effectué une étude auprès de 2 672 individus pris dans la population en général, ignorant le problème de l’halitose. Il a évalué leur haleine à l’aide d’un moniteur portatif de composés sulfurés (Halimeter®) et examiné leur santé dentaire et parodontale et l’état de leur enduit lingual. Une corrélation positive a été trouvée entre (1) la production de CSV et l’enduit lingual pour tous les groupes d’âge et (2) entre les CSV et l’indice CPITN (community periodontal index of treatment needs) chez les groupes d’âge de 45 à 54 ans et de 55 à 64 ans. Toutefois, pour tous les groupes d’âge, seule une faible corrélation a pu être établie entre les CSV et l’indice de plaque, le brossage des dents, le tabagisme, la sensibilisation à la mauvaise haleine ou le nombre de caries.6
Pareillement, Yaegaki et Sanada ont étudié la source de production de CSV chez les patients souffrant de maladie parodontale, comparativement à des sujets en santé. Ils ont trouvé que la quantité d’enduit lingual mesurée au poids humide était beaucoup plus élevée dans le groupe souffrant d’une maladie parodontale (profondeur de sondage і4 mm) que le groupe témoin. En outre, la production de CSV de l’enduit lingual chez les patients souffrant de maladie parodontale était quatre fois plus élevée que chez le groupe témoin.22
L’enduit lingual est composé de cellules épithéliales, de cellules sanguines et de bactéries. En fait, plus de 100 bactéries peuvent être attachées à une seule cellule épithéliale du dos de la langue, alors que seulement environ 25 bactéries le sont à chacune des cellules se trouvant dans d’autres zones de la cavité buccale.16 La morphologie de la face dorsale de la langue est très irrégulière, comporte de multiples fissures et est hérissée de papilles muqueuses. Ces fissures et cryptes peuvent créer un environnement où les micro-organismes sont bien protégés de l’action d’évacuation de la salive et où les niveaux d’oxygène sont faibles, ce qui a pour résultat d’augmenter les bactéries anaérobies.
Les études portant sur la microflore bactérienne de la langue sont peu nombreuses; cependant, toutes ont identifié plusieurs bactéries responsables des mauvaises odeurs (Bacteroides, Fusobacteria spp., Peptococcus. et Peptostreptococcus) parmi les microbiotes cultivables dominants.8,33 Lorsqu’on a comparé les sujets souffrant d’halitose avec le groupe témoin en santé, les premiers ont affiché un nombre de bactéries total supérieur et un nombre proportionnellement plus élevé d’anaérobies gram-négatifs (dix fois plus de Fusobacteria spp.) que les sujets ne souffrant pas d’halitose.34
Tous ces facteurs font de l’enduit lingual le microenvironnement idéal pour la production de composés malodorants.
Lien entre l’halitose et la maladie parodontale
Différentes sources de résultats ont établi une relation entre l’halitose et la maladie parodontale :
Santé gingivale : Dans la gingivite expérimentale, le niveau de CSV présent dans l’air expulsé par la bouche était nettement plus élevé chez les sujets souffrant de gingivite comparativement au groupe témoin. En outre, la présence de CSV dans le flux salivaire s’accroît en présence d’inflammation gingivale et décroît réciproquement une fois l’inflammation réduite.6,35
Sévérité de la parodontite : Dans la parodontite, différentes études ont démontré une corrélation entre la concentration de CSV dans l’air présent dans la bouche et l’augmentation de la profondeur de poche.6,13,29 Cependant, certaines études ne sont pas arrivées à démontrer des corrélations positives entre la sévérité de la parodontite et l’halitose. Au sein d’un groupe de 16 patients consultant pour un problème de mauvaise haleine, De Boever a démontré que l’odeur de la langue était négativement corrélée avec les profondeurs de sillon, ce qui révélait une relation inverse entre la mauvaise odeur et les paramètres parodontaux.36 De même, Bosy et autres n’ont pu établir de relation entre la maladie parodontale et la prévalence ou la sévérité de l’halitose.37 Outre l’absence de corrélation entre l’halitose et la présence/l’absence de maladie parodontale, la sévérité de l’halitose, en fonction de la concentration de CSV, était inférieure de 19 % chez les sujets en bonne santé parodontale (moyenne de 111 ppb), comparativement aux sujets souffrant de parodontite (moyenne de 136 ppb). La méta-analyse a révélé que la mauvaise haleine d’origine buccale n’était pas reliée à la parodontite (le risque relatif était de 1,2).37
Source de production de CSV chez les patients présentant une parodontite : En 1998, Yaegaki et autres ont effectué une étude visant à examiner la production de CSV par l’enduit lingual, en relation avec la sévérité de la maladie parodontale. Ils ont analysé les CSV dans l’air présent dans la bouche, à l’aide de la chromatographie en phase gazeuse, avant et après décollement de l’enduit lingual. Ils en sont arrivés à la conclusion que l’enduit lingual pouvait constituer une source importante de mauvaise haleine dans une parodontite légère ou modéré, alors que la poche parodontale constituerait l’origine principale de CSV, uniquement dans une parodontite sévère.38
Corrélation entre la présence de microflore pathogène dans le micro-organisme sous-gingival et l’halitose : En 1981, Pitts et autres ont étudié les corrélations entre les indices d’odeur et les résultats microbiologiques d’échantillons de fluide gingival chez des sujets en santé parodontale. Ils ont établi que les indices d’odeur corrélaient nettement avec la concentration de populations bactériennes totales et que des niveaux plus élevés de bactéries gingivales étaient associés à des indices d’odeur plus importants.39 En 1994, Bosy et autres ont examiné l’association de l’activité trypsine-like décelée à l’aide du test BANA (Benzoyl-DL-arginine-2-Naphthylamide) dans quatre échantillons sous-gingivaux chez 127 patients contrôlés avec la soie dentaire.37 Les résultats indiquent une corrélation modérément forte entre les valeurs BANA des quatre sites positivement contrôlés avec la soie dentaire. Ils démontrent également, qu’en cas de parodontite, 87,5 % des sites étaient positifs au test BANA, comparativement à 74,4 % des sites positifs chez les sujets en santé.37
Rôle des CSV dans la pathogène de la parodontite destructrice : Les CSV, particulièrement le sulphure d’hydrogène et le méthylmercaptan, sont une famille de gaz principalement responsables de l’halitose. Ils ont été identifiés comme les principales sources de mauvaise haleine et ont été trouvés en nombre accru dans les poches parodontales avec saignement lors du sondage. Ces produits sont hautement toxiques pour les tissus, même à de très faibles concentrations et, par conséquent, peuvent jouer un rôle dans la pathogénèse des conditions inflammatoires affectant le parodonte, comme dans la parodontite. Différentes études in vitro ont démontré que les CSV altèrent la perméabilité de l’épithélium buccal et jonctionnel.21 Ils sont toxiques pour les fibroblastes, modifiant leur morphologie et leur fonction.7,40,41,42 Ils altèrent également le métabolisme de la fibronectine43 et interfèrent dans les réactions enzymatiques et immunologiques entraînant la destruction des tissus et une augmentation de la libération d’interleukine 1 (IL-1) et de PGE2 (prostaglandine E2).7
Diagnostic d’halitose
Il existe trois méthodes principales pour quantifier la mauvaise haleine : la détection organoleptique, la chromatographie gazeuse (CG) et la mesure des composés sulfurés.
Détection organoleptique : Il s’agit d’un test subjectif reposant sur la perception qu’a l’examinateur de la mauvaise haleine du sujet. Différentes échelles semi-quantitatives ont été utilisées, mais lors du plus récent colloque international sur l’halitose d’origine buccale (1999), les participants en sont arrivés à un consensus concernant l’utilisation d’une échelle de notation de 0 à 5. (Tableau 2)
Avant l’évaluation organoleptique, les patients et l’examinateur doivent suivre certaines directives afin d’assurer la fiabilité des résultats. Les patients reçoivent comme consigne de s’abstenir de consommer des aliments épicés, au moins 48 heures avant le test, et d’éviter les cosmétiques parfumés, 24 heures avant le test. Les patients ne doivent consommer ni aliment ni boisson, omettre leurs soins habituels d’hygiène buccal, s’abstenir d’utiliser un rince-bouche et un rafraîchisseur d’haleine et ne pas fumer, 12 heures avant l’évaluation. L’examinateur, quant à lui, doit s’abstenir de boire du café, du thé ou du jus, ne pas fumer et ne pas utiliser de cosmétiques parfumés avant le test.16
Chromatographie gazeuse (CG) : La CG est considérée comme l’outil idéal de mesure de la mauvaise haleine, car elle évalue les CSV, principales causes de l’halitose. Le matériel de CG est coûteux, encombrant, et son utilisation exige la présence d’un opérateur hautement qualifié. Par conséquent, cette technologie est réservée à la recherche et non pas à la clinique dentaire.
Mesure des gaz sulfureux : Les moniteurs de gaz sulfureux analysent le contenu total en CSV présent dans la bouche du patient. Bien que les moniteurs de gaz sulfureux soient peu coûteux, portatifs et faciles d’utilisation, la plupart d’entre eux ne sont pas capables de distinguer les différents CSV. Par exemple, le Halimeter® (Interscan Co., Chatsworth, CA) (Figure 2) possède une grande sensibilité pour le sulfure d’hydrogène, mais une faible sensibilité pour le méthylmercaptan, constituante importante de l’halitose causée par la maladie parodontale.16
La procédure la plus fiable et la plus pratique d’évaluation du niveau de mauvaise haleine d’un patient reste la méthode organoleptique appliquée par un clinicien d’expérience. Néanmoins, le recours à un moniteur de gaz sulfureux portatifs est valable puisqu’il permet de quantifier les modifications et donne aux patients la possibilité de suivre leur progression en cours de thérapie. Il s’agit là d’un facteur important, plus particulièrement chez les patients souffrant de pseudo-halitose ou d’halitophobie.
Mis à part les méthodes mentionnées d’évaluation de la mauvaise haleine, il existe d’autres variables cliniques que nous devons évaluer, étant donné que ces données peuvent être utiles pour prescrire le traitement individuel de chaque patient et pour évaluer objectivement l’évolution d’une visite à l’autre. Parmi ces variables cliniques nous trouvons l’état parodontal du patient, y compris son niveau d’hygiène buccal et l’état de son enduit lingual. Comme différents indices et méthodes ont été signalés dans la littérature en vue d’évaluer l’enduit lingual, nous vous recommandons de choisir un indice qui vous permettra de quantifier les modifications de l’épaisseur de l’enduit. (Tableaux 3, 4 et 5)
Approches thérapeutiques au traitement de l’halitose
Comment traiter ? Les soins dentaires et l’hygiène buccale sont au premier plan : le brossage, l’usage du fil dentaire, les bains de bouche antibactériens et anti-odeurs (gluconate de chlorhexidine, qui réduit le nombre des bactéries qui produisent les composés sulfurés volatiles, chloride cetylpyridinium, chorhine dioxide). Le triclosan a une action directe contre les germes et les composés sulfurés. Des méthodes expérimentales pour réduire l’halitose sont en cours d’essai : utilisation d’inhibiteurs de la glycosylation (tels que la D-galactosamine), le remplacement des bactéries par des probiotiques (tel Streptococcus salivarius), ou l’exposition à la lumière qui inhibe directement les bactéries. Il reste à évaluer ces pratiques, ce qui n’est pas facile, par défaut de moyens d’évaluation de l’intensité de la mauvaise odeur.
Les traitements de l’halitose (TC) en pratique dentaire ont été regroupés en cinq classes, en vue de guider les cliniciens dans le traitement de leurs patients. (Tableau 6) Ces lignes directrices sont directement liées à un diagnostic approfondi de l’origine de l’halitose.16 Le traitement de l’halitose physiologique (TC-1), de l’halitose pathologique buccale (TC-1 et TC-2) et la pseudo-halitose (TC-1 et TC-4) relève de la pratique dentaire, alors que l’halitose pathologique extra buccale (TC-3) ou l’halitophobie (TC-5) doivent être traités par un médecin ou un spécialiste – psychiatre ou psychologue.
Dans les cas d’halitose physiologique (TC-1), le traitement doit être axé sur l’intervention du patient. Il est important de sensibiliser le patient au problème, de lui enseigner les techniques appropriées de nettoyage du dos de la langue (Figure 3) et les mesures d’hygiène buccale interdentaire adéquates. Chez la plupart des patients, les pratiques d’hygiène dentaire doivent comprendre un contrôle chimique de la plaque, avec utilisation d’un rince-bouche ou d’un dentifrice antibactérien efficace.
Les cas d’halitose pathologique d’origine buccale (TC-2) doivent être traités de la même manière que les cas de TC-1, mais le dentiste doit s’attarder à la pathologie buccale sous-jacente, plus particulièrement les maladies parodontales ou pratiquer toute autre thérapie dentaire nécessaire en matière de caries ou de restaurations défectueuses.
Dans les cas d’halitose TC-3, les patients souffrent de mauvaise haleine, sans que son origine buccale puisse être démontrée. Ces patients doivent être envoyés en consultation auprès du spécialiste approprié.
Il faut expliquer aux patients souffrant d’halitose de type TC-4 que leur problème est d’ordre psychologique, résultats de l’évaluation diagnostique à l’appui. À cette fin, un moniteur de gaz sulfureux peut s’avérer très utile. Certains patients pourront être convaincus qu’ils ne souffrent pas d’halitose, en constatant l’absence de signes objectifs de mauvaise odeur (pseudo-halitose), alors que d’autres resteront totalement obsédés par leur problème malgré les conseils prodigués (halitophobie). Dans ce cas (TC-5), il faut recourir à une aide psychologique. En outre, les patients atteints d’une halitose vraie, et qui voient leur état s’améliorer suite aux traitements de type TC-2 ou TC-3, tout en continuant à croire qu’ils souffrent du problème, doivent également être envoyés en consultation auprès d’un spécialiste en psychologie.
SOURCE :
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« British Medical Journal », 23 septembre 2006, pp. 632-635.
Références
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