Conduite à tenir en dentition mixte entre 7 et 12 ans
A ce stade, le dentiste doit être vigilant pour détecter une série d’anomalies dentaires ou squelettiques, sans passer à côté d’éventuels déséquilibres fonctionnels. Voici la série de questions qui doivent guider le praticien lors de l’examen de l’enfant :
-« Les fonctions de l’enfant (respiration, mastication, mobilité linguale, parafonctions) sont-elles correctes ?
-Existe-t-il une interposition linguale en déglutition ou en phonation ?
-Le frein labial supérieur est-il fibreux et associé à un diastème inter-incisif persistant ? »
-« Un encombrement dentaire est-il présent ? Y a-t-il des anomalies d’éruption (incisive centrale supérieure) ou de chemin d’éruption (canine supérieure) ?
Un articulé croisé dentaire est-il objectivé ?
Des molaires ou des canines de lait risquent-elles d’être perdues précocement ?
Des molaires de lait sont-elles ankylosées ?»« Y a-t-il une béance ?
La mandibule est-elle verrouillé en position de classe II par une supraclusion incisive ?»
La correction des problèmes fonctionnels reste une priorité. L’accent est mis durant la denture mixte sur la logopédie,indiquée à cet âge, afin de normaliser la position linguale en déglutition et en phonation. Quant au sevrage rebelle de la succion, l’orthodontiste peut en dernier recours placer une grille anti-pouce. De même, une pulsion linguale rebelle peut dans certains cas être traitée par le placement d’une grille anti-langue ou d’une enveloppe linguale nocturne.
C’est également le moment de vérifier si une frénectomie labiale supérieure est indiquée. C’est le cas si un diastème interincisif est associé à un frein fibreux qui s’interpose entre les incisives.
Idéalement, on réalise la frénectomie au moment de la sortie des canines ou des incisives latérales pour profiter de la force éruptive pour fermer le diastème.
Deux plaquettes collées sur les incisives permettent souvent une fermeture rapide d’un diastème important.Il est à noter que le diastème interincisif peut avoir d’autres causes comme un odontome, une agénésie d’incisive latérale,une proversion incisive ou une microdontie.
Pour rappel, il est proscrit de conseiller au patient l’utilisation d’un élastique autour des incisives pour fermer le diastème. Le glissement de l’élastique dans le parodonte est à l’origine de situations dramatiques de perte d’incisives.La correction précoce de l’encombrement dentaire, objectivée par les malpositions incisives et les superpositions de germe sur la radiographie panoramique, permet de prévenir certaines inclusions dentaires (ex : canine supérieure) et de diminuer le nombre de traitements extractionnels.
En fonction de l’ampleur de l’encombrement, différentes possibilités thérapeutiques existent.
Dans le cas d’encombrement léger, un simple mainteneur d’espace ou des meulages proximaux sont des solutions de choix. Le principe étant d’utiliser dans ces 2 cas l’espace du « lee way ».Afin de conserver cet espace, il est important de préserver l’itégrité des molaires de lait et de placer le mainteneur d’espace avant leur exfoliation.Dans les cas d’encombrement moyen à sévère, deux choix s’offrent au praticien, faire de l’expansion précoce ou opter pour un traitement extractionnel en denture mixte tardive ou définitive.L’impact de ce choix sur les tissus mous du patient doit être évalué et un bilan radiographique complet par un orthodontiste est nécessaire à ce stade.Certains orthodontistes préconisent dès lors des extractions pilotées qui permettent d’accélérer l’éruption de la première prémolaire en vue de son extraction.Dans tous les cas, qu’il y ait expansion ou non, la surveillance de la canine maxillaire par radiographie panoramique de contrôle dès 9 ans est très importante.
Lorsque l’angle formé entre la canine et la latérale définitive est égal ou supérieur à 25-30° et lorsque la couronne du germe de la canine se superpose à la racine de l’incisive latérale, le risque d’inclusion est réel et une prise en charge orthodontique interceptive peut être indiquée.De même, l’étiologie d’un retard d’éruption d’une incisive centrale doit être recherchée. L’inclusion peut s’expliquer par la présence d’un odontome ou un antécédent de traumatisme. La traction de l’incisive incluse est fréquemment proposée par l’orthodontiste. La correction des articulés croisés doit être précoce, surtout lorsque elle s’accompagne de déviation mandibulaire. Il faut garder à l’esprit qu’en cas d’abstention de traitement, cette déviation mandibulaire fonctionnelle risque de se figer et de devenir anatomique en denture définitive. Par conséquent, le traitement risque de devenir orthodontique et chirurgical.
L’origine squelettique ou dentaire de ces articulés croisés doit être identifiée. Un articulé croisé isolé est purement dentaire,alors qu’un articulé croisé étendu implique le plus souvent une origine squelettique.L’articulé croisé latéral sera fréquemment traité par un protocole d’expansion maxillaire supérieure.Le disjoncteur palatin est recommandé en raison de son effet squelettique d’ouverture de la suture médiane palatine. D’autres appareils, tels le quadhelix, l’arc « w » ou encore des plaques à vérin, ont un effet plutôt dentaire.
L’articulé croisé antérieur unitaire peut être parfois simplement corrigé par une pression sur la dent à l’aide d’une spatule lorsque celle-ci vient de commencer son éruption.
Dans d’autres cas, un appareil orthodontique est utilisé Les pertes dentaires prématurées concernent principalement les secondes molaires et les canines lactéales inférieures. Les molaires de lait peuvent tomber précocement suite à des caries ou des résorptions précoces (ex : perte de la deuxième molaire lactéale suite à l’éruption de la première molaire définitive).
Les premières molaires définitives se mésialisent dès lors et rendent l’éruption de la deuxième prémolaire très difficile à moins qu’un mainteneur d’espace ne soit placé au préalable. Il existe différents types de mainteneurs : unitaire ou bilatéral, fixe ou amovible. La perte des canines de lait est due la plupart du temps à unerésorption de leurs racines lors de l’éruption des incisives latérales,dans un contexte de dysharmonie dento-maxillaire. La perte unilatérale d’une canine de lait s’accompagne d’une déviation de la ligne médiane, d’une asymétrie de l’arcade dentaire et d’un manque de place pour la canine définitive homolatérale. Afin d’éviter cette situation, l’extraction de l’autre canine est tout à fait indiquée. Un mainteneur d’espace se chargera de maintenir la position des incisives, à moins que des extractions de prémolaires soient déjà envisagées.
Une situation de perte bilatérale des canines de lait sans contrôle par un mainteneur d’espace s’accompagne d’un recul en bloc des quatre incisives (surtout si les muscles orbiculaires sont toniques) et d’une perte de place pour les 2 canines définitives.
L’orthodontiste devra faire le choix entre la récupération orthodontique de l’espace perdu ou des extractions ultérieures de prémolaires.La compensation et la correction des ankyloses de molaires de lait est nécessaire sous peine de voir la dent s’enfouir sous la gencive et les dents adjacentes se verser dans l’espace vacant.Ce phénomène résulte de la disparition du ligament parodontal et provoque une ankylose c.à.d. une soudure entre la racine et l’os. L’extraction de la dent ankylosée est incontournable mais la plus tardive possible. Tant que le parodonte n’est pas trop endommagé, une superstructure en composite collée sur la face occlusale de la dent permet le maintien d’une occlusion fonctionnelle et de l’espace .Enfin, comme décrit précédemment, les causes de béance doivent être traitées et le verrouillage mandibulaire par supraclusion antérieure levé par un traitement orthodontique d’ingression incisive.
Source :INTERCEPTIONS
ORTHODONTIQUES
et implications
pour le dentiste généraliste
Sophie Giot-Wirgot et Michal Charezinski www.dentiste.be/assets/assets/Documents/LP/LP212.pdf
