En art dentaire restaurateur, nous pouvons considérer ce qui suit comme causes les plus communes des dommages pulpaire, avant, pendant, et après une restauration :
1. Présence des bactéries dans le complexe dentino-pulpaire .
Les lésions carieuses, les cavités fournissent autant de place pour des bactéries et leur agrégat qui prolifèrent. Une fois que la lésion a atteint la jonction émail-dentine (JED), des bactéries et leurs toxines peuvent se frayer un chemin par les tubules dentinaires et atteindre la pulpe. Les bactéries résiduelles laissées après excavation de carie, peuvent accéder au complexe dentino-pulpaire par ces micro-infiltration, et peuvent ainsi causer l’infection de la pulpe.
2. Exposition des tubules dentinaire au milieu extérieur.
Les tubules dentinaires communiquent directement avec les cellules de la pulpe. Ils peuvent être présents dans des secteurs cervicaux de la dent non protégée par l’émail ou le cément, et dans des expositions de dentino-pulpaire après traumatisme. L’exposition des tubules dentinaire est également présente dans des obturations mal scellés sous des restaurations, et contribue considérablement à la sensibilité postopératoire.
3. Profondeur de préparation de dent.
Plus la préparation est profonde, et plus le risque d’exposition directe ou indirecte de la pulpe est importante. Les préparations profondes exposent des tubules plus larges et plus nombreux par millimètre carré de dentine que les préparations peu profondes. Cela peut donc conduire plus facilement à des dommages pulpaires quand la ‘dentine n’est pas correctement scellé. Cependant, la profondeur de la préparation ne semble pas directement en cause dans l’atteinte de la pulpe tant que la préparation n’est pas souillée et que le joint extérieur est maintenu. Torstenson et Brännström ( 19 ) ont histologiquement évalué des réponses de pulpe aux restaurations d’amalgame placées dans des dents qui devaient êtres extraites pour des raisons orthodontiques. Quand la contamination de la préparation a put été évitée, aucune cellule inflammatoire n’a été trouvée dans la pulpe chez la plupart des sujets, même lorsque l’épaisseur restante de dentine dans les préparations était aussi petite que 0,15 millimètres, et indépendamment de l’utilisation ou pas d’un matériau de protection de pulpe.
4. La désydratation de la dentine.
Lors de la préparation de la cavité, il faudra éviter tout sur-séchage de la dentine. La déshydratation de la surface dentinaire par sur-séchage entraîne des variations importante de flux avec le milieu extérieur, qui alternativement peut avoir des conséquences néfastes sur l’intégrité pulpaire par l’aspiration des cellules odontoblastiques ( 20 ).
4.Génération de la chaleur.
La génération de la chaleur pendant la préparation, le polymérisation, et les finition/polissage d’une restauration peut endommager la pulpe. On a démontré qu’ une augmentation 5.5°C de la température augmente de 15% le, risque de nécrose et qu’une augmentation de 11°C augmente de 60% le risque de nécrose ( 21 ).
Le complexe dentino-pulpaire est capable de contrecarrer plusieurs de ces agressions.Cependant, l’incidence cumulative de ces derniers et des dommages supplémentaires peuvent à longue échéance réduire son potentiel de réparation. L’âge de la dent influence également sa réponse aux agressions. En général, une pulpe jeune est plus résistante et s’oppose mieux aux produits irritants qu’une pulpe plus ancienne. Mais par contre, une pulpe d’ une jeune dent a une plus grande chambre et une structure plus perméable de dentine qu’une vieille dent, due au dépôt de dentine secondaire et intratubulaire qui se produit avec le temps. Ces facteurs biologiques doivent toujours être pris en compte en choisissant une technique ou un matériel de protection pulpaire approprié.
Le choix du matériau de protection pulpaire doit se faire en fonction de la matèriau de restauration employé et (2) de l’épaisseur entre le plafond de la chambre pulpaire et le fonde la cavité ou le ou les murs de la préparation finale de dent. Les préparations de dent sont souvent classifiées selon leur profondeur comme peu profondes ou profonde. Cependant, le concept de la profondeur de préparation est mieux est intégré cliniquement quand on le met en relation avec la RDT (remaining dentin thickness) qui est l’épaisseur de dentine restante après la préparation de la cavité. (1) Il a été ainsi démontré que la RDT avait une grande influence sur la vitalité du tissus pulpaire mais n’avait que peu d’influence sur la sécrétion de dentine ou le développement des cellules inflammatoires. On a considéré qu’une RDTminimale de 0.5 mm était nécessaire pour éviter tout dommage à la pulpe.
Des matériaux de protection pulpaire peuvent être génériquement classifiés comme des bases, des «liners», des vernis, des sealants, et des adhésifs dentinaires.
1. Bases.
Des bases sont employées dans les couches relativement épaisses (supérieure à 1 millimètre) entre le matériau fortifiant et la préparation de dent. Celles-ci ont été traditionnellement employées pour fournir l’isolation thermique et électrique, la protection mécanique de la pulpe, et pour créer une forme idéale de préparation des dents dans les préparations profondes. Il sont utilisés en ” habillage interne ” dans les préparations pour inlays et les onlays indirects pour permettre le dégagement aisé (en dépouille). Les exemples de bases sont les ciments de phosphate de zinc, les ciments de polycarboxylate de zinc, les ciments d’oxyde de zinc-eugénol, et des ciments dérivés de verre d’ionomère. En raison de leur de propriété d’adhésion à la dentine et leurs propriétés de relargage topique de fluor, les ciments de verre résine-modifiés d’ionomère (par exemple Vitrebond, 3M ESPE; Fuji Lining LC, GC America, Alsip, IT, the USA)) devrait être favorisée quand une base est exigée.
2. Les » liners ».
Ils sont plus liquides que des bases, et utilisé dans les couches minces (approximativement 0,5 millimètres). Ces « liners » ont été employés traditionnellement pour protéger le complexe dentino-pulpaire contre les effets toxiques potentiels des matériaux fortifiants. Actuellement, ces «liners» sont employés pour sceller les tubules en dentine réduisant la perméabilité à dentine, comme les agents antibactériens, et en tant qu’agents fluorure-libérants. Les exemples de liners sont les ciments embarrassés de l’hydroxyde de calcium et les ciments de verre inomère. En raison de leurs propriétés biologiques (pH élevé, antibactérien, de stimulation et de réparation dentinaire), ciments de Hydroxyde de calcium (par exemple Dycal, Dentsply Caulk, Milford, OF, the USA; Life, Sybron Kerr, Orange, CA, the USA) sont indiqués pour les coiffages directs et indirects pulpaire, et quand le transformateur rotatif est jugé pour être moins de 0,5 millimètres. Les ciments d’Hydroxyde de Calcium n’adhèrent pas à la dentine, et leur propriétés physiques et mécaniques sont faibles, et ils sont extrêmement solubles. Par conséquent, ils doivent être recouverts par une couche de ciment de verre ionomère-résine- avant que la restauration finale soit placée. Quand l’épaisseur RDT est supérieure à 0,5 millimètres, des produits « sealants » et des adhésifs devraient être employés au lieu des « liners ».
3. Vernis.
Les vernis sont les résines synthétiques ou normales suspendues dans les dissolvants organiques. Une fois appliquée, les vernis forment une pellicule mince de 5 micromètre non-uniforme recouvrant les murs des préparation dentaire. Pendant beaucoup d’années, des vernis de résine de copal ont été employés sous des restaurations et des couronnes d’amalgame pour isoler la dentine. L’utilisation de vernis a diminué essentiellement en raison de leur solubilité élevée et capacités faibles de cachetage ( 22-24 ), et parce que les scelleurs sont plus avantageux que des vernis.
4. Les sealants :
Les sealants utilisé en protection pulpaire sont les solutés des résines (par exemple 2-hydroxyethylmethacrylate (HEMA)), des agents antibactériens (par exemple chlorure, chlorhexidine de benzalkonium), et/ou des agents de désensibilisation (par exemple glutaraldéhyde). Des combinaisons de ces composés sont trouvées dans les produits commerciaux spécifiques (par exemple Gluma Desensitizer de Heraeus Kulzer, est un soluté à 35% HEMA et de glutaraldéhyde à 5%). Ces produits sont compatibles avec une variété de matériaux fortifiants. Ils sont employés à l a place des vernis sous des restaurations d’amalgame et de coiffe totale. On peut citer d’autres exemple ce ces produits : (Beutlich Pharmaceuticals, Waukegan, IT, the USA) et Aqua-Prep F (Bisco, Inc, Schaumburg, IT, the USA).5. Les Adhésifs dentinaire :l ’adhésion des restaurations à la dentine peut être considéré un concept véritablement nouveau de la protection pulpaire, quoique cette technique ait été la première fois décrite il y a plusieurs d’années (25-27). Pratiquement tous les adhésifs collent aujourd’hui simultanément sur l’émail et la dentine; ils devraient donc être plus correctement désignés sous le nom d’ « adhésifs dentaires ». Les adhésifs dentaires assurent la protection pulpaire en permettant les préparations les plus conservatrices possibles des structures dentaires et un scellement étanche à partir de l’interface de dent-restauration qui isole de l’infiltration bactérienne L’adhésion et son rôle dans la protection pulpaire sont discutés en plus détail dans la prochaine section de cet article.
L’entretien d’une interface exempte de bactéries dans la restauration contribuent également à la protection de pulpe. Les techniques de coiffage par adhésif permettent d’atteindre ces objectifs. Les adhésifs dentaires permettent à des cliniciens de produire des préparations plus conservatrices de dent parce que (1) plus (si pas toute) la conservation est obtenue par l’adhésion et la conservation micromécanique, (2) la forme de résistance est moins critique d’un point de vue de la protection pulpaire avec une restauration adhésive qu’avec une restauration non-adhésive, et (3) l’émail sans support fréquemment peut être préservé, réduisant au minimum la prolongation du contour de préparation et améliorant le joint marginal. Des évaluations in-vitro des adhésifs d’émail ont été effectuées, avec les résultats prometteurs (28-38). L’exécution clinique des restaurations adhésives a été validée par des études prospectives (39-48), des études rétrospectives (48-50), et décrite en articles synoptiques (50-52). En dépit de cette évidence, malheureusement il n’est toujours pas possible de déclarer catégoriquement que les adhésifs dentaires courants sont une réponse finale au défi d’adhésion, pour les raisons suivantes: (1) des épreuves cliniques commandées plus à long terme sont nécessaires pour confirmer l’intérêt des matériaux adhésifs utilisés en protection pulpaires; (2) les systèmes d’adhésif sont sensibles au stockage, à la manipulation, et au substrat d’application; et (3) les investigations in vitro de long terme suggèrent qu’il y a une détérioration de la liaison adhésive avec le temps (53, 54) . Le dernier argument est qu’il pourrait ne pas être médicalement approprié, mais c’est vraisemblablement non-fondé. Il est important de savoir et identifier ces limitations en discutant le rôle des systèmes adhésifs pour empêcher les micro-infiltrations. En art dentaire la micro-infiltration est défini comme la fuite des ions, des fluides, bactéries, et des sous-produits bactériens au niveau de l’interface dent-restauration (55, 56). La micro infiltration se produit quand le joint est peu étanche ou même un manque de contact efficace entre la préparation de dent et le matériau de restauration. La composante pathologique de la micro infiltration est l’infection bactérienne de la dentine et de la pulpe, et sa conséquence est la reprise de carie et les risque de nécrose pulpaire. La micro infiltration peut également mener à l’échec de la restauration par la perte partielle ou totale du matériau de restauration. Une fois correctement appliquée, les systèmes adhésifs peuvent réduire au minimum le risque de micro infiltration marginal dans les restaurations faites avec l’amalgame, le composites, la céramique, ou le métal. Ce potentiel est encore plus grand quand toutes les limites de la préparation sont dans l’émail, puisque la liaison avec l’émail est toujours plus prévisible et forte que la liaison avec la dentine. Pour les systèmes adhésifs contemporains, la liaison dentine exige le déplacement ou la modification de la couche de smear-layer, qui est un film 0.5-2.0m-d’épaisseur semi-perméable composé de collagène dénaturé et des cristaux de minerai produits pendant l’instrumentation de cavité (fig. 2), et la déminéralisation superficielle par l’application d’un conditionneur ou d’un produit de mordançage acide. Bien que des réactions chimiques entre les résines et la dentine adhésifs ne soient pas exclues (57-59), on l’accepte généralement que la liaison avec la dentine se fonde principalement sur une interaction micromécanique semblable pour permettre la liaison, atténuée par la pénétration des monomères de résine dans la dentine mordancée (27, 60-62). L’enchevêtrement de la résine adhésive polymérisée in situ avec des fibrilles de collagène et des cristaux résiduels de hydroxyapatite s’appelle ‘la couche hybride («hybrid layer ») ‘ou ‘la zone d’inter-diffusion résine-dentine’ (‘resin-dentin interdiffusion zone’ )(fig. 3) (63, 64). La composition de la couche hybride est d’approximativement 70% de 30% de résine collagène (65). Cette couche dentine déminéralisée saturé en résine permet d’augmenter la force de liaison du collage et elle est aussi un joint étanche contre la micro-infiltration. En vertu de leur composition résineuse, les adhésifs dentaires sont les plus compatibles avec les résines et les ciments composés de résine (figues 4-8). Cependant, des adhésifs dentaires peuvent également être employés pour sceller les murs de préparation de dent sous des restaurations d’amalgame et de couronnes totales.
EN CONCLUSION :
Quand la pulpe a été irréversiblement compromise par des agressions (par exemple infection, trauma, etc. bactériens), aucune technique de protection pulpaire ne peut être le gage suffisant d’un bon pronostic pulpaire. La protection pulpaire qui utilisant des bases ou des “liners” est parfois nécessaire à cause de l’incapacité des matériaux et des techniques de restaurations existantes pour fournir un joint hermétique à long terme au niveau des restaurations. Toutes les dents reconstituées, mais particulièrement ceux avec des restaurations profondes, doivent être suivies dans le temps avec des radiographies et des tests de vitalité pour confirmer l’entretien de la vitalité pulpaire.
En conclusion, les recommandations suivantes récapitulent les matériaux et les techniques courants de protection de pulpe:
1. Les bases ne sont typiquement pas nécessaires pour des restaurations directes (amalgame et composé). Des bases peuvent être employées pour bloquer dehors des dégagements ou pour d’autre habillage ou bases interne pour des restaurations indirectes (inlays, onlays et couronnes).
2. Des «liners» d’hydroxyde de calcium sont employés comme agent thérapeutique seulement quand on pense que l’épaisseur de RDT est inférieure à 0,5 millimètres. Des «liners» de verre ionomère sont employés sous l’amalgame et les restaurations composées quand on pense que l’épaisseur de RDT est supérieure à 0,5 et inférieure à 1,5 millimètres. Les «liners» ne sont pas nécessaires quand l’épaisseur restante est supérieure à 1,5 millimètres.
3. Une fois utilisées, des bases et les «liners» devraient toujours être appliqués avant de finir la préparation et de placer des biseaux, pour éviter la contamination de la marge de cavosurface.
4. Des bases et les «liners» devraient seulement être appliqués à la partie la plus profonde de la préparation, laissant assez d’émail et de dentine exposée pour préservé l’adhésion du matériau de restauration.
5. Des agents « sealant » sont employés en protection par habitude pour réduire la perméabilité à dentine sous des restaurations d’amalgame. Des sealants à base d’eau peuvent également être employés comme agents de ré humidification les techniques de restauration composites avec un adhésif total-ecthning
6. Les adhésifs dentaires sont nécessaires en reconstituant avec les composites et la céramique, et assurent l’excellente protection de pulpe aussi longtemps que l’interface demeure scellée. Les capacités d’isolation des adhésifs dentaires sont meilleures, et probablement plus durables, quand l’émail est présent à la périphérie entière de la préparation.
ILLUSTRATIONS
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