D’où la nécessité absolue d’avoir lu les textes conventionnels, de les relire et de ne pas se fier aux « conseils d’anciens qui font comme ça »
Contrôler en détails toutes les feuilles de SS avant de le signer : l’erreur de l’assistante dentaire est par principe imputée au CD qui a signé.
CMU : ce sont les premières feuilles à être contrôlées.
Depuis 3 ans : le fisc peut se raccorder aux ordinateurs de la SS.
1% des dentistes sont contrôlés.
Avant de répondre à un CDC qui vous contrôle : se faire épauler.
Si on sollicite un avis téléphonique de la part d’un CDC : confirmer son avis par une lettre en « courrier suivi » pour avoir une trace de bonne foi.
Si une erreur est constatée, écrire : « j’ai bien noté l’erreur de ma part sur la cotation X. Celle-ci ne se reproduira donc plus. J’ai noté que c’est la seule erreur que vous me reprochez. » : pour éviter le retour de bâton plus tard sur d’autres erreurs non évoquées par le contrôle mais mises « en mémoire » pour en rajouter une couche…
Comité Dentaire : attention au libellé des phrases transmises aux Caisses: le CDC formule les questions de façon à ce que le praticien expert réponde par oui ou par non, il n’a pas à se prononcer sur le fond. La formulation est capitale !
La SS nous connaît par les feuille émises : on est fiché par rapport au département.
Procédures possibles à l’encontre d’un CD controlé :
1/-le TASS
2/-Section des assurances sociales des Conseils de l’Ordre
3/-Section disciplinaire des C.O.
4/-Procédure pénale
5/-Déconventionnement
6/-Sanction financière par la SS
Conséquences possibles:
1/ Interdiction d’exercer temporaire ou définitive
2/ Interdiction de se faire remplacer pendant la sanction
3/ Perte des avantages sociaux liés au conventionnement: on paie plein pot
4/ Publication de la sanction (aucune limite de temps pour l’affichage à la CPAM…)
5/ Paiement des dépends
6/ Perte de la couverture sociale (concerne toute la famille du CD et pas lui seul)
7/ Inéligibilité à vie au C.O. si la sanction est > à 3 mois
8/ Impossibilité de devenir expert
9/ Exclusion d’une SEL si peine > à 3 mois
Contentieux :
Porte sur les actes nomenclaturés : à 99% sur C et Z, le HN est très peu concerné (sauf si c’est du faux HN).
Bien relire les définitions du HN, ED, EP et DP
HN = hors nomenclature, pas de cotation sauf si assimilation qui devient dès lors opposable, aucune mention de l’acte ne doit être portée sur la feuille de soins (secret médical). Si l’acte HN est réalisé dans la même séance qu’un autre acte cotable, il doit figurer sur la feuille sur une ligne à part avec mention HN, s’il est effectué isolément, pas de délivrance de feuille SS mais une facture à en-tête ( en plus du devis initial obligatoire dans les 2 cas)
ED= entente directe = cotation de l’acte de base+ED sur la même ligne de feuille de soins
EP= exigence particulière du patient : ne concerne pas une technique mais des circonstances de lieu ou de temps, cad en dehors des heures d’ouverture habituelles.
Tarif de nuit : concerne un appel après 19HOO pour un rdv le soir même entre 20h00 et 7h00 du matin : même si vous consultez tard le soir, ne cherchez pas à l’appliquer en dehors d’une urgence manifestement indiscutable ( … les quelques € ne valent pas un contrôle !)
DP= autorisation permanente à dépassement , seuls(es) ceux(celles) qui l’ont (essentiellement des universitaires) peuvent l’utiliser avec tact et mesure …..
La consultation est systématiquement présente dans les contentieux avec la SS: voir sa définition précise dans le code de la SS (la Bible) : interrogatoire et examen clinique de tous les organes de notre compétence avec, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique.
Si on cote C, on ne peut initier un acte par ex. ouvrir une dent nécrosée car c’est le début d’un acte coté, global !( ne surtout pas en parler dans le compte rendu au CD qui demande le contenu de la consultation si vous avez coté C !)
On peut faire un détartrage (même partiel : ne pas oublier de le signaler au patient pour éviter l’acte fictif quand on lui posera la question) ou des radios en 1ère séance et ne coter la consultation qu’à la seconde séance(il faudra penser à finir le détartrage ultérieurement, car on a droit à 2 séances consécutives pour un détartrage complet.) Et non 2 détartrages par an comme on l’entend souvent, vous pouvez en faire plus, mais si c’est le cas, il vaut mieux aller voir Charon ou Bonners pour le mieux être de votre patient.
Une consultation intercurrente ne peut être cotée que si le motif de l’urgence n’était pas décelable lors de la 1ère consultation : par ex accident de désinclusion d’une 8, alors qu’une consultation pour une carie initialement non douloureuse mais visible à la radio lors du bilan initial risque d’être refusée en intercurrent…sic transit
La prescription pour le traitement d’urgence d’un trismus ne peut être cotée en C : fait partie de l’acte global.
Compte rendu écrit en radiologie : obligatoire pour panos (prise au cabinet ou en extérieur)
Il y a une tolérance pour les rétroalvéolaires et rétrocoronaires sauf si Z56.
Cotation de plusieurs radios : 1 ligne par acte
Ne pas globaliser le traitement canalaire sur une même ligne SC25+Z6 ou 10 radios argentiques Z40 : cotation inconnue à la nomenclature
L’examen radio lié à 1 acte non inscrit à la nomenclature ne peut être coté (sauf si pathologie associée) : radios pré-, per- et post-implantaires, mais l’infection une fois déclarée, vous pouvez coter la radio…logique administrative à défaut de médicale.
Bilan rétro : Z56 si plus de 14 radios (numériques ou argentiques) suivant le code de la SS :ordonnance 96-345 du 24/04/1996, art 17-1 sur l’obligation de soigner au mieux et au moindre coût : si on ne fait que 12 radios argentiques : Z4x10=Z40, donc ne pas coter Z56 même si toutes les dents sont visibles, car le code de la SS se situe hiérarchiquement au dessus de la nomenclature qui peut dire «Z56 quelque soit le nombre de clichés », il faut alors comprendre qu’au-delà de 14 clichés, c’est gratos, en dessous c’est moins de Z56.
Ne pas prendre un Z6 puis un Z4 sur la même dent ou groupe de dent : bidouille !
Format imprimable obligatoire en numérique : 70×90 mm ne pas imprimer 10 radios sur un format A4 pour le contrôle dentaire (sera assimilé à non présentation des documents légaux…)
Si remise des radios au patient : lettre de décharge signée par le patient avec détail des éléments remis, nombre de radios, dates et dents, conserver le compte rendu.
Ne jamais mentionner : « tout rdv manqué sera facturé X € ».
Ne jamais délivrer une feuille de soins pour un acte pas encore effectué : escroquerie !
Si un duplicata de feuille est délivré sans mention « duplicata »pour cause de feuille perdue par le patient, conserver un certificat de perte de la 1ère feuille signé par lui pour éviter la correctionnelle .
Pas de diagnostic ou prescription au téléphone: engage notre responsabilité.
Dossier médical : obligatoire et tenu à jour
Implantologie : l’expert demandera scanner et wax up. (à remettre au patient contre reçu si on ne veut pas tout archiver au cabinet).
Cavités de caries : indiquer au minimum dans le dossier patient les faces concernées par la restauration : l’indication « composite » ne suffit pas (pour le dossier de traçabilité, mentionner les produits utilisés )
Fiche de renseignements médicaux : la signature du patient a moins d’importance que la lettre au médecin.
Devis : en plus des mentions légales, inscrire : « parmi toutes les possibilités de traitement évoquées, le patient reconnaît avoir choisi …. »
pour éviter de se faire accuser de ne pas laisser le choix au patient.
Actes hors nomenclature : voir les tableaux ci après :
Actes contestables voir tableau :
De l’avis de Bessis, encore qu’il n’ai pas été à mon sens très clair sur ce sujet, les déposes d’éléments prothétiques divers peuvent être HN dans la mesure où cela ne concerne plus une maladie sur un organe n’ayant pas subi une première intervention( par apport d’éléments étrangers à l’organisme).
Donc il considère que le retraitement endo est a priori HN, MAIS comme cela voudrait dire que 6 endo sur 10 effectuées en France seraient de facto non remboursable, il y a une tolérance (parfois remise en cause par des CDC excités ou par le TASS qui lit le texte de la nomenclature sans états d’âmes ) à coter la RTR comme une endo de pulpectomie ou de nécrose telle que définie dans le libellé de l’acte coté.
The problème est que si on « assimile » la rtr de cette manière, on la rend opposable sans possibilité de dépassement.
Donc son mode oéerandi à lui est le suivant :
-RTR facile : cotée opposable
-RTR difficile : dépose couronne , pivot ou IC : HN sur devis pour les déposes (le devis ne mentionnant que la dépose des éléments artificiels) puis coter l’endo sans dépassement (sc10,15,25) il précise que l’endo doit être satisfaisante en terme de résultat pour prendre le HN…(obligation de résultat pour éviter le conflit ultérieur).
-RTR difficile et pas sur d’y arriver : adresser au spécialiste après dépose en HN des éléments prothétiques et autres Mécanos.
Quid si le traitement canalaire que l’on a repris est incomplet : on cote si on estime avoir tout tenté, mais il faut avoir tous les documents radios pour se justifier si contrôle sécu. Au passage Bessis estime la radio broche en place indispensable juridiquement en dépit du fait que les mesures des localisateurs d’apex sont admises dans la littérature comme étant plus fiables pour la limite de l’apex physiologique. J’ai objecté que c’est une erreur de faire dans ce cas une radio qui n’a donc pour justification que le coté administratif (comme celle de l’IC qui a été retoquée pour ce m motif) alors que le code de la sécu indique clairement que la prise d’une radio doit être motivée d’un point de vue clinique.
Mais il semble que la radio per op soit systématiquement demandée en cas de conflit qui peut être lié à un échec thérapeutique et non à un contrôle sécu, donc….
Cas d’une endo molaire avec amputation : même s’il ne reste qu’une racine, on cote le sc25 puisqu’il n’y a pas référence au nombre de racines mais à la dent : 123, 45, 678 pour les sc10 , 15, 25.
Obturation de faux canaux, perforations etc.. au MTA : si on est sur du résultat on fait payer en HN après explications détaillées des risques encourus acceptés par le patient.
Endo+Amputation avec kyste DC 25+ DC15 (radio pré-op obligatoire pour le kyste)+HN uniquement s’il y a comblement osseux (MTA ou poudre de Perlimpimpin homologuée).
Au passage : une extraction avec alvéo = opposable
Une extraction avec comblement de l’alvéole (carbonatede Ca lyophylisé ou autre) : cotation + HN (devis).
Lisibilité des radios : le texte dit que la radio doit être exploitable cad bien exposée, et que toute la dent doit être visible (sauf pour les retro coronaires et bite-wings par définition) une radio mal exposée ou mal fixée qui deviendrait difficilement lisible, voir illisible ne doit pas être cotée : acte non-conforme). Ce qui peut poser problème quand on fait des incidences excentrées en endo où la couronne n’est pas forcément visible dans sa totalité.. .
Donc la philosophie générale c’est :
-Pas truander
-Pas se tromper ce qui équivaut au même pour la sécu
-Dans le doute, ne pas coter plutôt que risquer l’acte fictif, l’indu et l’amende etc…
-Si accord locaux avec le CDC : confirmer par écrit au CDC ce que vous avez compris de la discussion (en courrier suivi au minimum ou RAR mais qui risque une marche arrière immédiate du récipiendaire de la lettre)
-Lire et relire le libellé des actes, ne rien écrire en HN qui puisse être interprété comme un acte existant à la nomenclature
-Ne pas confondre HN et ED
Informer clairement et préalablement son patient, sans qu’il ait l’impression d’une entourloupe si HN ou ED et conserver le devis signé (même pour 10euros).
-Si un patient ne vous semble pas fiable, s’il casse du sucre sur son praticien précédent : danger, vous êtes le prochain sur sa liste, surtout s’il vous brosse dans le sens du poil !Dans ce cas, bottez en touche et refilez le à votre meilleur ami de 30 ans !
Tout ce qui est écrit ci-dessus est mon interprétation de ce que j’ai cru comprendre du cours de R. BESSIS . Ce que vous en ferez sera uniquement de VOTRE RESPONSABILITE : prenez en ce que vous voulez et assumez votre choix : je vous rappelle que ce ne sont que des interprétations , aucun document officiel ne fournit d’analyse de texte, d’où les conflits potentiels.
Alain Duboÿs
