Les patients préfèrent habituellement la réalisation d’une restauration fixe sur implant ce qui leur permet “d’oublier” leur édentation. Toutefois dans certaines situations notamment en cas de perte osseuse importante des compromis doivent être faits. Des prothèses démontables sont attachées aux implants de telle sorte que le patient puisse les enlever à tout moment. Ceci implique également habituellement que la prothèse ne soit pas complètement soutenue par les implants dentaires, mais que la sustentation se fasse également par l’intermédiaire des tissus mous.
Ces systèmes résultent en fait la plupart des cas de réadaptation des prothèse amovible partielles ou totales que l’on adapte par des systèmes d’attachement comme ceux décrits ci-dessous. Ce type de restauration peut être encore d’un grand secours pour le patient afin de restaurer prothétiquement un contour gingival esthétique. La perte d’os mandibulaire peut également contre-indiquer la pose d’implant à cause de la présence du nerf dentaire inférieure ce qui oblige à préférer ce système d’overdenture avec deux implants antérieurs plutôt qu’une reconstitution fixe. Selon Guy Morioussef (A.O Montpellier) “Le but de n’importe quel système qui sera disposé sous la prothèse ) recouvrement ne sera pas de restaurer une rétention trop forte. Le confort apporté au patient vient en fait plus de l’amélioration de la stabilisation de la prothèse. L’objectif est d’obtenir une répartition harmonieuse entre ces trois paramètres sans jamais trop solliciter aucune structure en présence.
Le choix d’un système de recouvrement sur implants antérieurs à la mandibule dépend de plusieurs facteurs.
Vous trouverez ci dessous les principaux avantages et inconvénients de chaque système.
II LES SYSTEMES “AMOVIBLES”
Ci-dessus à gauche vous voyez deux implants à la mandibule sur lesquels sera “clipée” la prothèse. Il faudra équiper la prothèse de bagues (voir plus bas). La image d’à côté montre la mâchoire mandibulaire d’un patient avec l’implant sous-périosté en place. La barre vu plus haut se “clipe” sur la partie femelle ci-dessus. L’implant sous-périosté a l’avantage de stabiliser la prothèse à un degré beaucoup plus élevé que les deux implants O-Ring. D’autre part il permet de traiter des cas ou la résorbtion trop importante des crêtes rend périlleuse la pose d’implants à proximité du nerf dentaire inférieur. Toutefois la prothèse reste encore de type “amovible” bien que fixée à l’implant.
Les systèmes d’attachement individuels permettent de conserver la prothèse originale.
Le patient peut souhaiter conserver sa prothèse auquel cas de simples modifications telle que celle décrites ici peuvent être faites afin de fixer la prothèse aux implants. L’image du côté gauche montre que l’intérieur d’un dentier conventionnel modifiée avec des attachements de bague (flèche). Cette baque se fixera sur de petites boules métallique montées sur les implants. Pour ce système O/Ring on utilise désormais le Téflon. L’image du côté droit montre le même type de prothèse amovible, toutefois, ici l’intérieur est modifié avec un “clip” pour y insérer à une barre
Dans le cas d’un système démontable, les prothèses sont attachées aux implants de telle sorte que le patient puisse les enlever à tout moment. Ceci implique que la prothèse ne soit pas complètement soutenue par les implants dentaires, mais que la sustentation se fasse également par l’intermédiaire des tissus mous. Ces systèmes résultent en fait la plupart des cas de réadaptation des prothèses amovibles partielles ou totales auxquelles ont greffe un système d’attachement comme ceux mentionnés ci-dessous.
Les systèmes démontables sont de 2 sortes
-les système d’attachement individuels : on distingue essentiellement les systèmes O-Rings et les attachements magnétiques
-les barres/clips reposant sur des implants sous périostés
-les systèmes à barre d’attachement encore appelée barre de conjonction ou barre de Hodler reliant plusieurs implants ensemble.
Les système Boule/O-Ring et barre/Clip ont été comparés dans une étude récente (1)
Deux implants (de type implant de forme radiculaire) ont été ancrés dans un modèle mandibulaire fait en résine , et une overdenture démontable la même sur laquelle toutes les expériences ont été exécutées a été fabriquée. La surface du modèle a été couverte de couche de matériel d’impression pour simuler le muqueuse orale. La boule/O-Ring (bague), les barres/clips, et les attachements magnétiques ont été utilisés. Une force verticale a été appliquée à la première molaire gauche et graduellement augmentée de 0 à 50 N dans les étapes 5-N. La distribution d’effort et le mouvement résultants de dentier ont été évalués.
Les résultats ont montré que l’attachement de type boule/O-ring a transféré le moindre effort aux les deux implants et a produit le moment de flexion plus réduit que le système d’attachement à l’aide de barre/clip. La force verticale appliquée au système barre/clip d’effort créés par attachement de barre/clip a été plus importante et se concentrait surtout sur les deux implants. Cette étude in vitro a suggéré en ce que l’utilisation de l’attachement de ball/O-ring pourrait être avantageuse pour des prothèse amovible de type “overdentures” soutenus par implant en ce qui concerne l’optimisation des contraintes et la minimisation des mouvement de la prothèse.
Les systèmes d’attachements individuels (essentiellement les systèmes boules/O-Ring) ont eux aussi fait l’objet d’étude comparative et on trouve d’abondants dossiers à ce sujets dans la littérature. Il s’agit dans ce cas de déterminer si la solarisation des implants par une barre est préférable pour la pérennité de la restauration implanto-prothétique.
Dans l’article de la revue Clinic “Prothèse adjointe complète mandibulaire stabilisée sur implant : barre ou bouton pression ?”, le Dr Antoine Vassalo mentionne : “C’est avec les attachements boules que les charges sur la muqueuses sont le plus favorablement distribuées sur une large surface aussi bien du côté travaillant que du coté non-travaillant. Cela semble être en relation avec la distance qui sépare les points d’appui de la prothèse adjointe complète, en effet, plus les points d’appui sont éloigné l’un de l’autre et plus la bascule latérale de la prothèse est réduite. Or, pour les implants situés aux mêmes endroits, les point d’appuis que constituent les boules sont évidement plus éloignés entre eux que les clips sur une barre forcément placée entre les deux implants (en excluant d’éventuelles extension distales de la barre). Ainsi, lorsque le système clip-barre est choisie, les clips doivent être écartés au maximum l’un de l’autre.”
Il précise aussi ” c’est également avec les attachements boules que les les contraintes sur l’os péri-implantaires sont les moindres et en particulier autour de l’implant du côté non travaillant . Il semble que la rigidité d’une barre qui connecte d’une manière trop rigide les deux moitiés du corps horizontal de la mandibule empêche celle-ci de se déformer librement du côté travaillant et transmet sur l’implant du côté non travaillant des charges importantes”
II LES SYSTEMES “FIXES”
Il existe plusieurs techniques implantaires permettant de poser une prothèse fixe
-Les implants endo-osseux axiaux qui sont proposés par de nombreux fabriquants et qui peuvent être posé de façon conventionelle.
-Les implants endo-osseux reliés par des barres de conjonction ou barre d’ancrage.
-Les systèmes de disques implants développés en France par le Dr Scortecci, que nous traiterons dans un futur article. Comme nous le verrons, l’intérêt essentiel des Disk Implants est de pouvoir traiter tous les cas même les plus défavorables.
Pourtant selon le Dr Guy Morioussef de Montpellier, dans une étude parue dans la revue Alpha Oméga d’Août Septembre 2003 ” le choix de la barre d’ancrage est justifiable
“Longtemps la barre d’ancrage a eut la préférence des cliniciens sur les “attachements axiaux indépendants”
On lui accordait essentiellement la vertu de “stabiliser” les implants donc de diminuer les contraintes qu’ils pouvaient recevoir . la fiabilité des restaurations supra-implantaires avec barre d’ancrages a d’ailleurs été investiguée et donc établies”. Tout en restant équilibré dans son étude des deux systèmes ils cite les études suivantes à l’avantage du système de barre d’ancrage.
-l’étude de Z. ben-Ur et coll (1997) qui disait que les “O-Rings” et autres système d’attachements individuels étaient sensibles à l’usure et qu’ils devaient être contrôlés régulièrement, remplacés, si nécessaires et d’autres articles qui montreraient qu’il n’y a pas de différence notables entre les deux systèmes :
-l’article de Naert publié dans le Clinical Oral Implant Research en 1997 qui dit en substance que le fait que les implants soient isolés ou reliés, il n’y a pas d’influence sur le résultat paro-implantaire”
-l’article de la revue “Alternatives” ou Franck Renouard dit en conclusion qu’il n’y a pas de différences de rétention entre les deux systèmes” tout en précisant ” les études in vitro montrent la supériorité de la barre”
Selon les études de Z Ben Uz et Coll, lors de reconstitution implanto-prothétique par barre d’ancrage, il est important de prendre en compte la notion d’axe de rotation libérant la prothèse”. L’axe de rotation doit être si possible à peu prêt perpendiculaire à la prothèse. Contrairement à ce que l’on pourrait penser il est illusoire de réaliser une espèce de polygone de sustentation en espérant ainsi “bloquer” la prothèse pour mieux la maintenir en place. Les implants devront donc être alignés sur la crête antérieure mandibulaire. Ainsi Guy Morioussef en tire deux conclusions :
1°) Il est préférable d’utiliser un nombre limité d’implant : 3 implants seront plus facilement alignables que plus de 3. Batenburg et al (1998) ont même précisé qu’il n’y avait pas besoin d’insérer plus de deux implant pour supporter une prothèse de recouvrement sur implant et Brennmair et Al. en 2001 sont allés jusqu’à démontrer qu’on obtenait déjà des résultats favorables avec un seul implant mandibulaire central !
2°) Ne pas placer les implants latéraux au niveaux de canines mais légèrement plus en avant afin de les ramener au niveau de l’implant central. Selon Olivier Fromentin lors d’une conférence de la Société Française d’Implantologie du 9 novembre 2000 pour éviter les contraintes lors de la mise en fonction, il s’agit concernant le choix du nombre d’implants d’ “élaborer une connexion implanto-prothétique rigide, solidarisant un nombre suffisant d’implants maxillaires en rapport avec la prothèse amovible envisagée : 6 implants d’environ 13 mm de long pour une prothèse stabilisée par barre de conjonction, 8 implants pour une prothèse amovo-inamovible.
Cette prothèse est complètement soutenue par implant (sans ou peu de contact de tissu, comme un bridge traditionnel). Cette installation se compose habituellement de deux parts: une pièce rétentive en métal (habituellement un certain type de barre attachée aux implants) qui n’est pas démontable et la structure prothétique qui, elle, est démontable.
Ce système est assez onéreux pour le patient et nécessite la pose d’un plus grand nombre de pilier sur toute l’arcade.
Cinq à six implants sont un minimum pour les appareils fixe-démontables à la mandibule et au moins huit implants pour le maxillaire, l’os étant moins dense. (Huit à dix implants au maxillaire).
III COMPARAISON DES SYSTEMES AMOVIBLES ET FIXES : VERS UNE MISE EN CHARGE IMMEDIATE
Dans les protocoles de mise en place des prothèses amovibles ou fixes sur implants, on s’est acheminé achemine progressivement vers une mise en place en un temps chirurgical et désormais les protocoles de mise en charge immédiate s’adapte à de nombreux cas cliniques, que l’on choissise une réhabilitation par prothèse amovible ou par prothèse fixe. Il s’agit ici d’abord de comparer ces deux types de réhabilitations mais aussi de chercher à répondre du mieux possible à la demande évidente du patient à savoir : “récupérer au plus vite sa capacité masticatoire, phonétique et son esthétique”. Nous allons voir que les progrès en ce domaine sont au rendez vous…
La différence entre les réhabilitations implanto-prothétqiues fixes et amovibles tient essentiellement dans le type de sustentation qui consiste essentiellement en un appui mucco-implantaire pour les systèmes amovibles et un appui sur les piliers implantaires pour les systèmes amovo-inamovibles. Selon Olivier Fromentin : “Une prothèse amovible stabilisée par barre de conjonction présente une sustentation uniquement dévolue à la surface d’appui ostéomuqueuse. Les cavaliers de rétention sont donc espacés par rapport à cette barre de conjonction afin de prendre en compte le comportement visco-élastique de la fibromuqueuse pendant la fonction. Toute modification de la surface prothétique (décolletage palatin) se traduit par une diminution de la sustentation et de la rétention prothétique majorant d’autant les contraintes sur le système implantaire.
– Une prothèse amovo-inamovible (type double barre) est caractérisée par une sustentation exclusivement implantaire. Ceci explique la nécessité d’augmenter le nombre d’implants maxillaires et de les répartir sur toute la crête édentée y compris dans les régions postérieures. Sa rétention est uniquement assurée par des attachements mécaniques placés entre l’infrastructure et la suprastructure prothétique.”
Lors d’une étude clinique prospective de six ans (2) , 181 implants dentaire endo-osseux enduits d’hydroxyapatite ont été placés dans la mâchoire inférieure antérieure de 48 patients. 21 patients ont été traités avec des prothèses fixes et 27 patients avec une overdenture. Quand les implants ont été exposés chacun des 181 avait intégré. Jusqu’ici, il y a la survie 100% du tout implantés et les prothèse restèrent en bon état. Les résultats préliminaires étaient très prometteurs, dans les deux groupes que le succès d’intervalle était plus de 95% en 4 premières années de l’étude. Cependant, pour l’année 6, le taux de succès était tombé à 83% pour les groupes fixes et démontables. Cette étude compare également les complications de construction et d’entretien pour les deux types de restaurations. Le temps clinique pris, après l’exposition des implants, pour construire les prothèses était semblable si le fixe (moyen de 8 visites) ou l’option démontable (moyen de 7 visites). Cependant, la restauration démontable a coûté moins cher que la moitié des prix de la restauration fixe lorsqu’on a évalué les temps technique et les coût des composants implantaires. La maintenance pour les deux groupes s’est avéré plus importante que prévu, mais les patients ont eu besoin de plus de rendez-vous dans le groupe démontable au cours de la première année et au delà. Concernant les prothèses elles-mêmes, l’incidence des réajustements et de rebasage étaient plus importants dans le groupe démontable. Cette étude a prouvé que l’overdenture offre une alternative efficace et au départ plus économique aux prothèses fixes, dans le traitement de l’édentation à la mandibule.
Cet ensemble d’images montre ces deux types de prothèses en bouche. L’image de droite montre l’imperfection esthétique de la prothèse maintenue à l’aide de vis. Et puisque le patient ne peut pas enlever cette prothèse lui-même, un accès aux manoeuvres d’hygiène doit être reservé au patient pour pouvoir nettoyer implant.
La prothèse fixée à l’aide de système boule /bague a un meilleur rendu esthétique notamment à cause de son adaptation au tissus mous. Le patient peut simplement enlever la prothèse et nettoyer l’installation de la barre de clipage. Si elle sont soutenues par le même nombre d’implants, ces prothèses offrent la même quantité d’appui et une efficacité masticatoire égale. La prothèse fixée à l’aide de système boule/bague a un meilleur rendu esthétique notamment à cause de son adaptation au tissus mous. Si elle sont soutenu par le même nombre de implant, ces prothèse offrent la même quantité d’appui et la même efficacité masticatoire.
Par contre le coût moyen en cabinet, pour le patient pour un tel traitement diffère significativement.
Dans un article de la revue amériacine “Oral Health” de Septembre 2000, on trouve une comparaison intéréssante entre des traitements le protocole Branemark traditionnel d’une part et la technique d’implantation du système O-Ring en 1 temps chirurgical d’autre part. L’auteur a calculé le coût pour le patient suivant la méthode utilisée.
–>Technique Brannemark Traditionelle: prothèse fixée Amovo-inamovible
-Placement des implants par une technique en 2 temps chirurgicaux : coût 7000 $ U.S
-Environ 6 mois d’attente pour l’ostéointégration
-Prothèse fixe qui inclue le coût des composants implantaires et les frais de laboratoires : coût 8500$
Ce qui fait un total de 15,500$
–>Technique simplifiée : prothèse amovible sur implants (les implants Tenax utilisés en 1 temps chirurgical avec mise en charge immédiate)
Avec un système en 1 temps chirugical et 1 pièce, on place 2 voire 3 implants dans la région mentonnière. La prothèse provisoire est évidée pour ne pas entraîner de mise en charge prématurée. Le temps de latence avant la mise en charge puis on place la prothèse définitive, dans le meilleur des cas, après une période de latence d’une dizaine de semaine (avec les implants poreux-enduit de chez Tenax préconisé dans cet article). On utilisera les analogues O-Ring, des piliers fournis par le fabriquant pour fixer la prothèse. Lors de la pose on fixera les anneaux sur l’intrados prothétique dans de la résine autopolymérisable ou un élastomère approprié. Le placement de deux implants et de leurs composants associés, en un temps chirurgical revient approximativement à 2,600 $ U.S auxquels il faut rajouter le prix conventionnel inhérent aux travaux du laboratoire de prothèse : 1000$, ce qui nous fait un total de 3600 $ au lieu des 15,500$ pour un traitement en prothèse implantaire fixe. Il est à noter que la satisfaction des patients s’en trouve augmentée vue le gain de temps et d’argent par cette technique. L’avantage reconnue d’une technique en un temps chirurgical est de maintenir le niveau de l’os crestal et de préserver l’anatomie alvéolaire et ses dimensions.
Les crêtes sont réduite de manière à tenir un plateau de 7 mm de large. De l’os autogène interseptale est ainsi prélevé et mis dans une solution saline puis inséré dans les vides et autours des piliers.
Les résultats rapportés par ailleurs par la revue sont les suivants :
-par la technique en 2 temps chirurgicaux : 87 implants ont été placé 1 ce qui fait un total de 99%
-par la technique en 1 temps chirurgical 99 implants ont été placés : on a relevé seulement 4 échecs ce qui fait auand même un pourcentage de réussite de 96%
Dans les années 80 les docteurs Juillet, Chercheve et Linkow ont posé pour la première fois un bridge temporaire immédiatement après chirurgie. La rigidité de la restauration et l’ajustement prothétique ont permis une immobilisation de la prothèse et une guérison optimale des tissus péri-implantaire.
Alors que la technique en 2 temps chirurgicaux ne permettait aucune mise en charge immédiate l’implant étant enfoui, différents praticiens recherchèrent les meilleurs conditions pour mise en charge immédiate consécutive à une technique en un temps chirurgical.
“La technique nécessite une quantité d’os suffisante et une qualité d’os D1 ou D2 et exige de placer au moins 5 ou 6 implants antérieurs entre les foramens mentonniers. Si l’épaisseur d’os est insuffisante en antérieur, la pose d’implants postérieurs est indiquée. Au maxillaire supérieur 8-10 implants doivent être posés toujours dans une qualité d’os et une qualité d’os D1 ou D2. Le patient ne doit pas présenter de bruxisme de déglutition primaire ” (Dr Philippe LECLERCQ – Société Odontologique de Paris)
le bridge provisoire peut être scellé seulement 3 jours après la pose des implants. Ils sera retiré 10 jours après et ensuite 3 mois après pour vérifier cliniquement et radiologiquement le processus d’ostéointégration
A la société Odontologique de Paris les résultats dans le cas de la mise en charge immédiate ont été les suivants :
–> Au maxillaire : 91 implants posé 1 perdu
–> A la mandibule : 226 implants posés 2 implants perdus pendant la phase du bridge temporaire.
3 pendant la phase du bridge définitif.
En comparaison avec la méthode conventionnelle (8 types d’implants différents ont été utilisés). Sur 47 réhabilitations achevées entre 1986 et 1996
22 réhabilitations ont été effectuées au maxillaire sur un total de 171 implants posés de 8 systèmes différents:
–>Au maxillaire
– 6 implants ont été perdus pendant la période du bridge temporaire.
– 2 pendant la période du bridge définitif sur 112 controlés
– 20 HA Steri-Oss ont été rejetés spontanément après 5-6 ans
–>A la mandibule
-3 implants perdus pendant la période du bridge provisoire.
-2 pendant la période du bridge définitif (sur 134)
Conclusion :
L’alternative de la prothèse complète sur implant est indispensable dans de très nombreux cas cliniques.
-Les systèmes fixes sont plus onéreux mais plus résistants et procure une meilleure satisfaction aux patients. En revanche ils sont plus long et plus difficiles à poser car on doit tenir compte de différents critères morphologiques, osseux et esthétiques.
-Les systèmes amovibles de type O-Ring sont plus rapide à poser. Le patient évite une chirurgie longue et couteuse puisque 2 ou 3 implants permettent déjà une bonne stabilisation. En revanche la capacité masticatoire est réduite par rapport aux systèmes fixes et le risque d’échec à long terme est plus importants en raison des forces de cisaillement répétées qui s’exercent sur un nombre minimum implants.
La mise en charge immédiate reste réservée à des cas cliniques spécifiques plutôt favorable et l’on utilisera des systèmes implantaires appropriés.
SOURCES & REFERENCES :
(1) Int J Prosthodont. 2003 Mar-Apr;16(2):128-34. Related Articles, Links “In vitro study of a mandibular implant overdenture retained with ball, magnet, or bar attachments: comparison of load transfer and denture stability.” Tokuhisa M, Matsushita Y, Koyano K. Section of Removable Prosthodontics, Division of Oral Rehabilitation, Faculty of Dental Science, Kyushu University, Fukuoka, Japan. tokuhisa@dent.kyushu-u.ac.jp
(2) Clinical Oral Implants Research Volume 12 Issue 2 Page 159 – April 2001 doi:10.1034/j.1600-0501.2001.012002159.x “A comparison of hydroxylapatite coated implant retained fixed and removable mandibular prostheses over 4 to 6 years” David Tinsley*, Christopher J. Watson, John L. Russell,
(2) “Oral Health” septembre 2000 Milan Sloborac (DDS) Simplifying Manidibular implant Overdenture Treatment
http://www.oral-implant.com
http://fmf.affinitesante.com/affiche_fmc.asp?articleID=336&CID=67
http://www.implantdent.net/
http://www.srt-psc.com/7case97.html (cas clinique O-Ring)
http://www.tenaximplant.com/english1/patient/tour/2.html
