Les traitements les plus fréquents sont représentés par les techniques prothétiques énumérées ci-après.
Couronnes préformées ou coiffes pédodontiques préformées pour molaires
Ces coiffes sont en acier inoxydable et permettent de restaurer les molaires temporaires mandibulaires et maxillaires comme les molaires permanentes. Elles ont été proposées dès 1950. Pour chaque type de dent (première molaire et deuxième molaire temporaires ; première molaire permanente), ces coiffes sont disponibles en plusieurs dimensions pour chaque côté droit ou gauche, maxillaire ou mandibulaire. Les restaurations des deuxièmes molaires permanentes font appel aux coiffes pour premières molaires permanentes.
:: Avantages
Elles ont comme avantages :
– une rapidité d’exécution ;
– de donner de bons résultats à long terme par rapport aux restaurations classiques ;
– une possibilité de maintenir la vitalité pulpaire car les préparations sont peu mutilantes, ce qui est particulièrement intéressant lorsque les restaurations concernent les dents permanentes immatures ;
– d’avoir un coût peu élevé ;
– d’éviter les récidives de la carie ;
– de maintenir la hauteur d’occlusion. Ce maintien est particulièrement important au cours des anomalies de structure où les phénomènes d’attrition sont particulièrement importants et rapides ;
– de maintenir la longueur d’arcade.
:: Indications
Ce sont les suivantes :
– dent ayant subi une pulpotomie ou une pulpectomie ;
– carie de la face distale ou de la face mésiale de la première et de la deuxième molaires ;
– dents très délabrées, c’est-à-dire avec trois faces et plus atteintes ;
– dents fracturées ;
– pilier de mainteneurs d’espace fixe ou amovible, ou d’appareillage prothétique ;
– anomalies des structures dentaires (amélogenèse et dentinogenèse imparfaites…) ;
– prévention des polycaries et des récidives de caries chez les enfants dont le potentiel cariogène est important, ou chez les enfants handicapés chez qui l’hygiène bucco-dentaire est difficile.
Pour Croll et Killian, ces coiffes représentent la restauration de choix pour une dent ayant subi une pulpotomie. Elles doivent être placées immédiatement après la pulpotomie afin d’éviter toute infiltration salivaire et/ou fracture de la dent.
Les couronnes préformées disponibles sont les couronnes en acier inoxydable 3 MTM. Elles ont :
– une constriction cervicale qui permet d’assurer une meilleure rétention ;
– un rebord cervical festonné et bouterollé, favorisant ainsi une meilleure adaptation cervicale ;
– une morphologie et une anatomie spécifiquement déterminées afin de permettre une réduction minimale des parois dentaires ;
– un grand choix de tailles (six pour chaque type de dent).
Ces coiffes pédodontiques pour molaires temporaires existent également avec une facette vestibulaire esthétique (Nu SmileTM Primary Crowns, OT Inc, Houston, Texas ; Kinder KrownsTM, Mayclin Studios, Inc, St Louis Park).
:: Protocole opératoire
Le protocole opératoire est le suivant :
– bain de bouche ;
– radiographie préopératoire afin de contrôler la proximité pulpaire, l’intégrité des tissus périapicaux et de la zone de furcation ;
– vérification de la hauteur d’occlusion à droite comme à gauche. Prendre des repères ;
– anesthésie de la dent et/ou des muqueuses ;
– mesure du diamètre mésiodistal de la dent à l’aide d’un pied à coulisse. Si cela n’est pas possible, mesurer le diamètre mésiodistal de la dent symétrique ;
– effectuer une réduction homothétique de la face occlusale de 1 à 1,5 mm à l’aide d’une fraise diamantée forme olive ou tronconique, à gros grains. Commencer par réduire les sillons et les puits occlusaux et continuer en rejoignant les différents sillons. L’utilisation d’une fraise diamantée à gros grains facilite la rétention de la coiffe et évite un échauffement trop important des tissus pulpaires ;
– éviction des tissus cariés suivie d’une pulpotomie, voire d’une pulpectomie si nécessaire ;
– effectuer les réductions mésiale et distale sans abîmer les dents adjacentes, à l’aide d’une fraise diamantée à gros grains. La préparation est donc une préparation de dépouille, sans épaulement, ni congé. Les limites de la préparation sont en général juxtagingivales et les limites cervicales de la coiffe sont intrasulculaires, à une profondeur de 1 mm environ ;
– effectuer, si nécessaire (bombés cervicaux importants), les préparations vestibulaire et linguale/palatine de la même façon qu’au niveau des faces mésiale et distale : préparation de dépouille sans épaulement ni congé et a minima. Chaque fois que cela est possible, il est préférable de laisser intact le rebord cervical gingival vestibulaire et lingual afin d’améliorer la rétention. L’élasticité des couronnes préformées permet quand même le passage et la mise en place de la coiffe avec une limite intrasulculaire : le respect des bombés vestibulaire, lingual ou palatin contribue ainsi à la rétention de la coiffe ;
– arrondir les angles de la préparation ;
– choisir une couronne préformée. Il faut prendre la couronne dont le diamètre mésiodistal est le même que celui mesuré sur la dent non préparée. Elle doit en général correspondre à la plus petite couronne pouvant être essayée sur la préparation. Elle doit permettre de rétablir les contacts interproximaux préexistants. Si la dent préparée est telle que la coiffe inférieure est trop petite et que la coiffe de taille supérieure est trop grande, il faut reprendre la préparation de façon à ce que la coiffe de plus petit diamètre puisse être mise en place ;
– essayer la couronne sur la dent en la faisant basculer de la face linguale ou palatine vers la face vestibulaire et vérifier :
– la longueur de la coiffe : la gencive ne doit pas trop blanchir ;
– l’occlusion, en regardant la position des repères des deux côtés adjacent et symétrique ;
– sinon, ajuster en occlusion la couronne sur la préparation en meulant, si nécessaire, le bord cervical de la couronne préformée à l’aide d’une meulette quartz rose, ou une pointe de carborandum montée sur pièce à main, afin de suivre les limites de la préparation. Il faut que le rebord cervical de la couronne suive le contour gingival de la préparation. Ce rebord cervical doit être, si possible, 1 mm en intrasulculaire. Ne pas oublier aussi de vérifier qu’il n’y ait plus de contact avec la dent adjacente (= manque de réduction). Le rebord cervical de la coiffe doit être une suite de courbes concaves ou convexes suivant le rebord gingival de la préparation. Pour Croll et Killian, l’ajustage cervical avec un disque abrasif suivi d’un polissage au disque caoutchouc permet d’obtenir la meilleure finition cervicale par rapport à un ajustage à l’aide de ciseaux à couronnes ;
– essayer de nouveau la coiffe ;
– si la couronne ne s’adapte pas parfaitement, reprendre le meulage cervical jusqu’à ce qu’il y ait une adaptation parfaite de la coiffe pédodontique. Vérifier également qu’il n’y ait pas de mouvement de bascule ;
– adoucir et polir soigneusement les bords cervicaux de la couronne à l’aide de meulettes caoutchouc. Si la coiffe a été retouchée, il faut bouteroller le rebord cervical sur une hauteur de 1 mm environ, afin d’obtenir de nouveau une rétention mécanique et assurer ainsi le maintien d’un bon état de santé parodontal ;
– rincer la dent, l’isoler avec des rouleaux de coton, puis la sécher soigneusement ;
– préparer selon les instructions du fabricant le ciment de scellement. Ce dernier sera soit un ciment ZOE, soit un ciment au verre ionomère ou bien un ciment polycarboxylate. Il sera de consistance crémeuse ;
– remplir la couronne avec le ciment de scellement (aux deux tiers) et la placer sur la préparation de la même façon que lors de l’essayage, en laissant fuser le ciment. Le ciment doit fuser de partout. De cette manière, il n’y aura pas de bulles d’air sous la couronne compromettant la rétention ;
– examiner rapidement si la couronne est en bonne position d’occlusion et faire mordre le patient le temps nécessaire à la prise du ciment. Si un enfonce-couronne ou un autre élément est utilisé, il faut que le maximum de dents du quadrant soit en contact, afin d’éviter un scellement incorrect ;
– enlever, à la sonde et avec un fil de soie interdentaire, les excès de ciment et bien vérifier qu’il n’y ait plus de traces de ciment à l’intérieur du sulcus ;
– prendre une radiographie de contrôle.
Si la préparation intéresse plusieurs dents (soins par quadrant) :
– effectuer la préparation occlusale complète de l’une des dents avant d’effectuer la deuxième, sinon on risque de réaliser une réduction insuffisante ;
– veiller à ce que la préparation des faces proximales soit aussi suffisante : il faut au moins un espace de 1,5 mm au niveau gingival entre les deux préparations ;
– pour les préparations comme pour le scellement, il est conseillé de toujours commencer par la dent la plus distale.
“Prothèse chez l’enfant” EMC : Jean-Jacques Morrier: Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier , Dominique Bouvier-Duprez: Ancien assistant hospitalier universitaire, praticien hospitalier , Jean-Pierre Duprez: Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier, responsable du département d’odontologie pédiatrique.
Département d’odontologie pédiatrique, faculté d’odontologie, rue Guillaume-Paradin, 69372 Lyon cedex 08 France 23-425-C-10 (1999)
