La cavité pour recevoir le matériau sera préparée de la façon suivante. Des instruments ultrasoniques à puissance réduite peuvent être utilisés pour préparer l’extrémité apicale. l’étanchéité étant augmentée quand la préparation est plus profonde, on conseille un profondeur d’au moins 3 mm. De même l’étanchéité augmente lorsque l’ angle du biseau de l’extrémité apicale diminue. On conseille un angle de 90°. Le mordançage ou le conditionnement de la surface de la racine préparée et de son extrémité seraient susceptibles d’améliorer l’étanchéité apicale.
Voici donc les matériaux retenus pour les obturations a retro avec leurs propriétés, leurs avntages et leurs inconvénients.
L’AMALGAME
L’amalgame est considéré comme biocompatible, mais le matériaux peut subir une expansion et se corroder avec le temps : il existe également un risque de manque d’étanchéité à la limite marginale. Ces complications sont moins susceptibles de se produire si la préparation fat au moins 3 mm de profondeur et si l’amalgame est mis en place dans un champ opératoire sec. Des tatouages par l’amalgames peuvent survenir si les précautions ne sont pas prise lors de la mis en place et de la manipulation.
LES CIMENTS OXYDE DE ZN-EUGENOL
Ils comprennent les IRM (Intermediate Restaurative Material) et le Super EBA/ Durant leur réaction, de prise, leur cytotoxicité diminue rapidement et leur potentiel inflammatoire à long terme apparaît faible. Selon les données disponibles, leur étanchéité semble satisfaisante. L’IRM ne devrait pas être placé en couches successives mais plutôt en une seul masse pour ensuite être condensée.
Les ciment EBA sont des Eugénates améliorés très durs après la prise. leur nom désigne l’acide Ortho-Ethoxy-Benzoïque associé à l’eugénol. Dans le Super EBA, l’alumine a été rajoutés à la poudre ce qui le rend encore plus résistant. Une étude ( J Endo 199 25 43-48) sur 31 molaires; 31 prémolaires et 32 dents du secteurs antérieur a montré que le pourcentage de succès clinique avec le super EBA est de 96,8%. Des radiographies de contrôle à intervalles de 3 mois on montre une reconstitution de la lamina dura. A noter qu’au cours de cette étude, des deltas apicaux ont put être relevés et traités dans 25% des cas. Les molaires présentaient le plus grand nombres de deltas (81%). Les taux élevés de succès de cette étude peut être attribué à 3 facteurs principaux. Des critères stricts de sélection des cas. Des ostéotomies conservatrices de faible diamètre sous microchirurgie et une réduction des traumatisme chirurgicaux par l’usage d’instruments de petites dimensions et une manipulation délicate au biveau du site grâce au fort grossissement du microscope opératoire grâce auquel les patient ont put être opérés avec précision. Le mélange du Super EBA étant de manipulation difficile, l’équipe dentaire au fauteuil devrait se familiarise auparavant avec la technique de mélange avant de l’utiliser cliniquement. Ce matériau est adapté aux préparations apicales aux ultrasons. Un des défauts de ces ciment est que leur radio opacité est similaire à celle de la gutta percha.
LES RESINES COMPOSITES
Quand une résine composite et un agent de liaison dentinaire sont utilisés conjointement, l’étanchéité apicale est meilleure et donc le risque d’infiltrations bactérienne moindre. Beaucoup de ces matériaux sont biocompatibles./ Le praticien devrait être sur lorsqu’il sélectionne une résine composite et un agent de collage que leur biocompatibilité est avérée. Après la réalisation d’une préparation conservative, légèrement concave, la résine composte et l’agent de liaison dentinaire peuvent être mise ne place dans un champ opératoire sec. la couche de surface non photo polymérisée de l’obturation devrait être enlevée avec une boulette de coton avant fermeture de l’incision. Toutefois ce matériaux n’est pas recommandé car il est difficile à fouler jusqu’au fond de la cavité, il peut être irritant pour les tissus périapicaux et il est difficile à mettre en oeuvre à cause de la difficulté à conserver un champ opératoire exempt de sang et de salive. L’obturation avec ce type de matériau conduit à l’échec.
LE CIMENT VERRE IONOMERE
Rud J, Andreasen J et Möller J. Dans leur étude sur 1000 cas traités par chirurgie endodontique (Int J Oral Surg 1972;1:215-28.) ont remarqué que les CVI étaient plus sensible à la contamination par la salive et le sang que l’amalgame. La poudre Chemfil doit être mélangée en égale quantité avec de l’eau distillée contenant silicate de calcium, d’aluminium et de l’acide polyacrylique. Les différences dans la quérison selon Jesslèn et al. après utilisation soit de l’Amalgame, soit du C.V.I sont présenté dans le tableau ci dessous. Sur 82 dents incluses dans l’étude, 41 ont été obturée avec de l’amalgame et 41 avec un ciment verre ionomère. Une évaluation de 5 ans a montré une différence statistiquement significative entre le taux de succès et d’échec de l’opération.
LA GUTTA PERCHA
Pour que l’on soit à même d’utiliser la gutta percha pour une obturation a retro, l’accès chirurgical doit être excellent en raison des diverses manipulation de précision concernant l’insertion du morceau de cône. C’est pourquoi le cas clinique doit être sélectionné avec attention. La gutta percha pourra aussi bien être ramollie par la chaleur ou le chloroforme ou encore condensée à froid. Cependant en raison de réactions tissulaires peu favorables en présence de l’Eugénol contenu dans le ciment de scellement, cette méthode n’est pas conseillée.
LE M.T.A (Mineral Trioxyde Aggregate)
Depuis plus d’une dizaine d’année, une équipe de la Faculté de Loma Linda (Californie) dirigée par le Pr M Toraninejad étudie un nouveau matériau : le Mineral Trioxyde Aggregate (MTA°. Le MTA a d’abord été développé comme matériau d’obturation a retro en chirurgie endodontique. Il possède des propretés intéressante pour une apexification artificielle et la formation d’un bouchon d’apexification.
Deux études sur les animaux (de Peranijebad et coll. paru en Juin 1999 dans le J Edodontic) ont montré que les obturations apicales a retro au MTA étaient associées à des inflammations plus faibles. De même le cément formé sur le MTA et les tissus péri radiculaires se régénéraient jusu’à atteindre un niveau pratiquement norma.
Le MTA se compose d’une poudre d’oxydes minéraux : essentiellement du silicate tricalcique, l’aluminate tricalcique, de l’oxyde tricalcique et de l’oxyde de silicate . D’autres oxydes minéraux sont présents en faibles quantités.
Il se compose d’un poudre de fines particules hydrophiles à mélanger avec de l’eau stérile.
En présence d’humidité, l’hydratation de la poudre produit un gel colloïdal qui durcit en 3 heure. Le temps de travail est de 5 minutes et peut être augmenté en recouvrant el mélange d’une compresse humide.
Ses propriétés biologiques sont exceptionnelles.
Il est non-mutagène et non cytotoxique. Une réduction inflammatoire légère peut être obtenu lorsqu’ il est en contact avec des tissus périapicaux, il produit une réaction fibreuse fine au contact direct (d’après des études de Torabinejad “Tissue reaction to Super EBA et MTA qui ont vérifié l’implantion intra -osseuse in-vivo dans la mandibule chez l’animal)
L’os s’appose directement à son contact (d’après des expérimentation lors d’obturation à retro in vivo chez l’animal. le MTA a permis dans ce cas la régénération de l’appareil d’attache apical des dents (cément fibres ligamentaires fonctionnelles de l’os)
D’après plusieurs expérimentation sur les dents humaine, le MTA est un matériau étanche
Son étanchéité est supérieur à celle des matériaux habituellement utilisés (amalgame IRM ou Super EBA) et n’est pas influencé par la contamination par le sang lors de sa mise en place. Son adaptation à la dentine est supérieure aux autres matériaux d’obturation a-retro.
Après solubilisation, la majorité des molécules retrouvées sont des ions calcium et phosphate. Après sa prise, le ciment n’est pas résorbable.
Le PH lors du malaxage est de 10,5. Il monte à 12.5 a^près 3 heures.
La radio opacité est supérieure à celle du super-EBA et de l’IRM.
Sa résistance à la compression est de 40MPa au départ et augmente après 21 jours à 67 MPa. cette faible résistance à la compression contre indique le MTA en tant que matériau d’obturation coronaire définitif.
Ses indications se sont par la suite étendues au coiffage pulpaire direct à la pulpotomie, à l’obturation des perforations canalaires du plancher pulpaire ou à l’obturation endodontique des dents n’ayant pas fini leur apexification. Son avantage clinique sur les autres matériaux proposés pour les obturatons a-retro est qu’il est non irritant pour le péri-apex, Torabineja et Chivian ayant démontré dans une étude que le MTA était inoffensif pour les tissus parodontaux.
Depuis 1993, plus de 32 études expérimentales ont confirmé les propriétés biologiques et physico-chimiques de ce matériau. Le MTA est spatulé avec un porte amalgame spécial utilisé pour les obturation a-retro : le “PD Messing root canal Gun” (Produit dentaire SA Vevey – Suisse). Ler MTA est spatulé avec de l’eau stérile dans un rapport 3/1 sur une plque de verre stérile. L’épaisseur du bouchon apical doit être de 4 mm afin d’assurer une bonne étanchéité. Le contrôle radiographique est facile grâce à sa radio-opacité. Si la mis en place n’est pas correcte. Elle peut être corrigée grâce à son temps de prise long (3 heures).
Après la mise en place du bouchon MTA et le contrôle radiographique, une boulette de coton humide est placée dans le canal afin d’assurer l’humidité indispensable à la prise du matériau dans sa partie coronaire surtout si le bouchon apical dépasse 4 mm d’épaisseur. il est donc recommandé d’obturer le canal définitivement après la prise complète du matériau. L’obturation secondaire se fera de manière classique à l’aide de cône de gutta et de ciment de scellement canalaire.
DISCUSSION
Selon une étude In Vitro réalisée à l’Université Paris V dans le département d’endodontie (Pr. Jean-Jacques LASFARGUES). Sur 110 Dents , 5 matériaux d’obturations a-retro ont été testés. Les résultats de l’étude ont montré des différences significatives entre les différents matériaux. les conclusions suivantes ont pus être tirées quant au choix du matériau pour les obturations a retro.
1-les composites : Les composites sont difficile à fouler jusqu’au fond de la cavité. L’obturation avec ce type de matériau conduit à l’échec.
2-L’IRM, c’est un eugénate amélioré. Il présente une bonne étanchéité sur quelques années (6-7 ans) mais on a une reprise infectieuse au bout de 7 ans car la matériaux se dissout.
3-CVI chargé : In vitro, les résultats sont satisfaisant mais ils sont peu utilisés en clinique.
4-la gutta percha : ce matériaux donne globalement de bonnes obturations mais il est difficile à mettre en oeuvre. La technique utilisée est la suivante. Avec un cône chauffé, on fait un “inlay” de gutta dans la cavité qu’on retire pour le sceller avec du ciment (ce qui est difficile en milieu sanguin)
5-Amalgame : c’est le matériau le plus utilisé, il s’adapte bien aux parois canalaires.
6-Le MTA : ce matériaux à base de calcium a des bonne propriétés de reminéralisation. Il est utilisé également lors de perforations radiculaires. C’est peut être un matériaux très prométeurq uoique pour l”instnant on dispose de peu de recul. De plus, le matériau reste assez onéreux.
Source :
Cours d’Endodontie Chirurgicale de Paris V
Dental Abstract 1999;44(4) Johnosd Br
Clinic Vol 20 n°10 Décembre 1999 rubrique “J’ai essayé”
Revue Clinic Vo 21 n6 Juin 2000 (Corinne Tardieu (France) Zied Vacouche Tunissue Amir Chefaïe (France) William Pertrot (France)
Clinic Vol 21 n° 3 Mars 2000 “les matériaux d’obturations a retro”
Clinic vol 21 n°1 Janvier 2000
Atousha Rashedii Treatment of periapical pathology with Retrograde Endodontic Technique Atousa Rashedi Institute of Odontology
Karolinska Institutet Huddinge, Sweden
