sous anticoagulation orale (ACO). Chez ces patients, afin de prévenir des complications hémorragiques lors d’opérations, d’interventions dentaires ainsi que lors d’autres interventions diagnostiques et/ou thérapeutiques, il faut interrompre l’anticoagulation ou l’adapter.
Ceci pose problème en raison a) du risque thrombo-embolique en cas d’interruption de l’ACO et b) du risque hémorragique accru lié à une intervention sous ACO.
Il n’existe actuellement pas de recommandation
unanimement acceptée sur la prise en charge périopératoire des patients sous ACO.
L’appréciation sera individuelle, elle tiendra compte des facteurs de risque thrombo-emboliques et hémorragiques. Ce cas clinique présente une prise en charge périopératoire des patients sous AC. Afin de laisser le plus longtemps possible le patient à domicile, l’utilisation d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est préconisée par le médecin traitant, particulièrement en cas d’intervention chirurgicale élective.
Les HBPM sont d’un maniement facile, ne nécessitent en principe pas de contrôle de laboratoire et peuvent donc être utilisées très facilement en ambulatoire.
Extraction dentaire chez une femme
de 41 ans après embolie pulmonaire
Au printemps 2002, une femme de 41 ans est hospitalisée en raison de douleurs thoraciques
et d’une dyspnée subite. Les D-dimères (Vidas)
sont supérieurs à 1000 ng/ml, ce qui fait qu’une
embolie pulmonaire ne peut être exclue. Vu cette suspicion, la patiente reçoit de l’enoxaparine (Clexane®) à raison de 1 mg/kg (100 UI/kg)
toutes les 12 heures. L’embolie pulmonaire est
confirmée par scintigraphie de perfusion. Un jour après le début de l’héparinisation, l’ACO est débutée avec de l’acénocoumarol. Quelques jours après, la patiente rentre à domicile avec une ACO prévue pour 6 mois avec un INR cible de 2,5 (intervalle 2,0–3,0). Deux mois après le début de l’ACO, la patiente se plaint plusieurs jours durant de maux de dents, raison pour laquelle elle prend des analgésiques. Suite à une consultation, l’indication à une extraction
dentaire est posée. L’ACO est arrêtée alors que
l’INR est à 2,6. Le lendemain l’INR est à 1,9;
elle reçoit alors de l’enoxaparine à la dose de
1 mg/kg/24 heures. Pour cette femme de 58
kilos cela fait 60 mg d’enoxaparine. Deux jours
plus tard, le dentiste décide d’entreprendre l’extraction dentaire, alors que l’INR est à 1,1.
L’intervention s’effectue sans hémorragie notable.
Le soir même de l’intervention, la patiente s’injecte de nouveau de l’enoxaparine.
Le jour suivant, elle reprend l’ACO. L’enoxaparine
sera stoppée quatre jours après, l’INR ayant été deux fois entre 2,0 et 3,0 à 24 heures d’intervalle.
source : Forum Med Suisse No 9 26 février 2003 213, extrait de “Conduite périopératoire de l’anticoagulation orale: exemples de situations et recommandations”
Barbara Meyera, Corina Jendeb, Daniel Riklic, Walter A. Wuillemina, Philippe de Moerloosed
