Bases fondamentales de la Lithotritie Parodontale du Dr Charon

La persistance de spicules de tartres est un problème récurrent en parodontie. Des auteurs (Greenstein, O’Leary et al, Kepic et al) ont montré que quelque soit la technique utilisée, l’élimination totale du tartre était impossible. En revanche, Sherman en 1990 montra que ces spicules microscopiques de tartre n’empêchaient pas le gain d’attache. Kaldahl et al en 1993 dans une revue clinique a montré qu’en présence de tartre résiduel, on pouvait assister à une réduction des poches parodontales.
De plus, le tartre n’occupant pas toute la surface de la racine, on peut se poser les questions suivantes.
-Pourquoi faudrait il instrumenter aveuglément la totalité de la racine ? si une partie seulement est occupée par le tartre ?
-Est inutile d’instrumenter vigoureusement l’attache épithélio-conjonctive au risque de la léser ?
Habituellement, les praticiens s’arrête de détartrer en direction apicale lorsqu’ils rencontrent une résistance évaluée une centaine de gramme (Zappa et al 1990)

Richardson (1990) et Claffey (1994) ont montré que dans une lésion infra osseuse, les spicules de tartre ne se trouvaient qu’au niveau de la moitié du défaut et donc à distance de l’attache épithélio-conjonctive. Tout ceci tendrait à prouver qu’il n’est pas nécessaire d’instrumenter la surface de la racine se trouvant plus apicalement.
De plus Richardson et Marshall-Day ont montré qu’au vue d’une radiographie, on surévaluait la perte des tissus parodontaux et la profondeur de la lésion en diagnostiquant souvent à tord une perte d’attache alors qu’il ne s’agit bien souvent que d’une déminéralisation osseuse liée au trauma occlusal subit par la dent au niveau de la zone comprise entre le tartre le plus apical et la base du défaut osseux.

Plusieurs auteurs (Brady 1973 Freidman et Al 1992 Vrahopoulos et Al 1992) ont montré qu’il existe une zone sans plaque (plaque free zone = PFZ) situé dans le contour coronaire de l’attache épithélio-conjonctive). Cette zone ne posséderaient que peu ou pas de bactéries adhérentes susceptible d’être à l’origine de la formation de tartres.

II LITHOTRITIE PARODONTALE ET GAIN D’ATTACHE
Outre la disparition du phénomène infectieux et la disparition le but final recherché dans tout détartrage est bien de créer les conditions nécessaires qui permettront de reconstruire l’attache épithélio conjonctive lésée si possible à niveau plus coronaire.
Alors que les méthodes de détartrage conventionnelles préconise l’éviction de la couche superficielle de cément supposée « nécrosé » ou « infiltré » la lithotritie parodontale préconise un respect maximum du cément afin qu’une fois le phénomène infectieux jugulé, il puisse jouer son rôle dans la réattache. (La même question s’est posé, nous le verrons plus bas également, en ce qui concerne la conservation ou non du « tissus de grannulation ».)
La question du gain ou pas d’attache est d’une importance capitale car il met en jeu le pronostic de la dent et sa conservation sur l’arcade.

La nécessité du respect du cément non-infiltré (en même temps que le respect de l’attache épithélio-conjonctive) a été bien argumenté par de nombreux auteurs. (Lvine et Stahl 1972 Goldman et Cohen 1958, Stahl 1977; Cole et Al 1980, Wirthlin et Hancock 1981; Bowers et al, 1982, 1985, 1989a, 1989b et 1989c, Nyman et al 1982, Prichard 1983 Becker et al, 1986, Gotthlow et Al 1986)
Au microscope, le cément d’une dent présentant une lésion parodontale n’apparaît pas “nécrosé” mais altéré et/ou résorbé (Nyman et Al 1986 et 1998, Nishimura et Al 1985; Bosshardt et Selvig 1997). (sauf précise Charon lorsque l’attache épithélio-conjonctive s’est nécrosée à cause de manњuvre iatrogène en prothèse dentaire (prise d’empreinte avec les fils de rétraction enfoncés avec force, résidus de ciment de scellement ou de produits atteignent l’espace dento-gingival…) En contradiction avec les études menées dans les années 70, il ne semble pas que le cément soient profondément imprégné d’endotoxines bactériennes. Une série d’étude a montré que c’est la plus fine cuticule due à la précipitation des sels d’origine sérique inflammatoire recouvrant le cément qui contient des endotoxines, plus que le cément lui même. (Eide et Al 1989, Hugues et Smales 1986. Il semblerait que le cément ne soit pas altéré sur plus des 50 premiers microns. (Fukazawa et Nishimura 1994)
Le respect du cément résiduel lors de la lithotritie parodontale permet de gagner de l’attache. (Nyùan et al 1988 Fukazawa et Nishamura 1994) (à condition bien sur que la flore soit compatible avec la santé parodontale.) cette observation a été confirmée chez le chien et chez l’homme même sans détartrage ni surfaçage simplement par l’utilisation des détergents (Blommof 1996 Coldiron et al 1990)

Il est établi que la cicatrisation des tissus parodontaux peut se faire de 3 façons différentes
-une attache épithélio-conjonctives aux dimensions et à la structure classique
un long épithélium de jonction
-une régénération totale ou partielle des tissus parodontaux.
Il y a en fait une compétition entre la vitesse de migration des cellules du tissus conjonctifs (fibroblastes et fibres de collagènes) et les cellules épithéliales (épithélium de jonction et épithélium sulculaire), ces dernières étant moins rapide, elles laissent la place parfois en moins de 2 semaines à la création d’une nouvelle attache épithéliale (Rabbani et al 1981)
Idem pour les cellules osseuses, elles sont moins rapide à proliférer que celles du néo-cément, c’est la raison pour laquelle de nombreux procédés ont été utilisé pour limiter cette croissance de cellules néo-cémentaires au profit de la croissance osseuse (Register 1973 Terranova et al 1987 Cafesse et al 1988.)
Afin de permettre une nouvelle attache des fibres du ligament parodontal sur la racine différentes méthode ont été proposé
-application d’acide citrique ou phosphoriques
-application de tétracycline
-application de chélateurs
Cette manњuvre avait pour but d’exposer les fibres de collagènes de la dentine dans l’espoir qu’elle pourrait ensuite se lier à celles du ligament par phénomène de “splicing” décrit par Polson et Proye en 1983.
Il faut noter aussi la pose de membranes utilisées désormais avec un certain succès dans de nombreuses autres situation cliniques. En revanche le surfaçage réalisé jusqu’au “cris dentinaire” est souvent synonyme de disparition de la quasi totalité du cément.** La nouvelle attache se fait alors par un long épithélium de jonction et au mieux par des fibres courant parallèlement à la surface radiculaire et/ou avec des résorptions dentinaires (Karring et al 1994). On a put montrer que le long épithélium de jonction arrêtait sa progression le long de la racine dès qu’il rencontrait du cément celui ci jouant le rôle d’une barrière naturelle assurant ainsi une certaine forme de régénération.

Le surfaçage vigoureux entraîne un certain nombres d’inconvénients cliniques que l’on pourrait qualifier de “iatrogènes” :
-les sensibilités dentaires : après avoir exposé la dentine par surfaçage vigoureux conventionnel, il apparaît souvent de très désagréables sensibilité dentinaire (surtout au froid) pour revue, voir Berman 1985
-les caries radiculaires qui représentent l’une des complications majeures des traitements parodontaux conventionnels (Surney et al 1973 Firestone t al 1989)
-les pertes de substances. les surfaçages répétés durant des années parfois tous les 3 mois entraînent des pertes de substances radiculaires importantes (racines en “trognon de pomme”)
Le respect du cément au cours de la lithotritie parodontale entraîne une moins grande fréquence de ces lésions.

Il est donc probable que le surfaçage classique élimine les éléments nécessaires à la nouvelle attache. (cément et fibre)
En revanche dans les cas ou la réattache s’avère impossible (manњuvre iatrogène de dentisterie opératoire ou de prothèse) le surfaçage sera nécessaire afin d’éliminer le cément détruit. En d’autre terme,
-plus les dents sont indemnes de soins et de prothèse, moins il y aura indication de surfaçage, plus les dents auront subies de soins, (surtout en position sous gingivale et sur les dents dépulpées) plus il y aura indication de surfaçage.
La lithotritie parodontale nous l’avons vu s’intéresse au tissus environnant beaucoup plus qu’un détartrage classique ou l’on se focalise uniquement sur les surfaces dentaires à détartrer.
Dans la méthode de détartrage conventionnel le curetage de la partie molle des lésions osseuses via la poche parodontale tend à faire disparaître le fondement des tissus conjonctifs les cellules (ostéoblastes) les fibres (collagènes) et la substance fondamentale (protéoglycane) et cela hypothèque les chances de réattache. le curetage gingival ne donne pas de meilleurs résultats cliniques en terme de réduction de la poche et de gains d’attache que l’élimination seule du tartre (Echeverria et Cafesse 1983, Ainslie et Cafesse 1981)

L’abord mécanique des lésions parodontales ne devrait se faire que lorsque les lésions sont cliniquement et microbiologiquement au repos. Même si ce repos peut subvenir spontanément (les lésions ne sont pas actives en même temps) on évalue le temps de mise au repos d’une lésion à environ 30 jours, période pendant laquelle, ont procédera à des soins locaux consécutif au bilan parodontal (cf plan de traitement)

Warehaug en 1978 a évalué à 1 mois le temps requis pour le parodonte pour cicatriser avec une réattache, lorsque bien sur toutes les conditions biologiques étaient requise pour permettre cette réattache.
Ainsi l’on préconise plusieurs sessions dans le mois, généralement 4 ou 5 espacées d’une demi heure pour que la lithotritie parodontale donne les résultats cliniques escomptés.

Une différence fondamentale entre le détartrage conventionnel et la lithotritie parodontale est que cette dernière évite de désorganiser la flore bactérienne. En effet il a été démontré qu’un détartrage modifiait considérablement la flore associée à la plaque. (Greenstein 1992 Renvert et Wilkström 1994 ; Listgarten et Al 1978 Hellden et Al 1979 Mousques et Al 1980 Hafajee et Al 1985 et 1997, Renvert et al 1990).
Deux effets se produisent conduisant à cette désorganisation bactérienne
-l’un mécanique lié à l’évacuation des bactéries
-l’autre lié à l’apport d’oxygène par le détartreur qui bouleverses le potentiel d’oxydo-réduction par apport massif d’oxygène ce qui crée transitoirement un milieu peu favorable à la croissance des bactéries anaérobies.

Des étude en microscopie à fond noir sur des parodontites réfractaires Listgarten 1978 Hellden 1979 Haffajee 1997 ont précisé que microbiologiquement parlant, les effets d’un détartrage méticuleux ne perdure que dans un milieu ou prédomine l’hygiène mais qu’elles sont aussi en rapport avec la qualité du contrôle de plaque supra gingivale et sous gingivale (Gernstein 1992)

Dans les semaines qui suivent l’élimination du tartre, habituellement, les pourcentages de bactéries coccoïdes et à Gram + sous gingivales augmentent alors que ceux des bactéries Gram – et mobiles (surtout les spirochètes) diminuent (Mousques et al 1980, Lavanchy et Al 1987, Haffagee et Al 1997) ainsi que les bactéries connues comme les plus virulentes (PG, PI et AA).
Or, le temps de recolonisation des bactéries virulente laissées par mégarde en place peut être de quelques semaine à quelques mois (Mousques et al 1980 Slots et Al 1979 Magnusson et Al 1984).
De plus une étude de Pedrezzoli a démontré que la flore réinvestissant l’espace dentogingival après détartrage conventionnel est similaire à la flore avant traitement.
De plus on constate (Lombariti 1998 Hafajee 1997 Mobelli 2000) plus de succès et plus de stabilité dans le control de plaque par le patient si celui ci n’est pas exclusivement mécanique mais qu’on adjoint une prescription d’antiseptiques voire d’antibiotique locaux.
D’autres auteurs (Boughman et Al, 1998 Vandesteen et Al 1984, Hafajee 1987) ont démontré que le détartrage agissaient sur l’immunité cellullaire et humorale par récupération de la capacité de prolifération lymphocytaire dans le cas du traitement des parodontites à progression rapide mais pas dans le cas des parodontites juvéniles ce qui impliquerait dans cas un risque plus grand de récidive. Le détartrage aurait la capacité de modifier le taux et la spécificité des anticorps circulant sur plusieurs mois ou années après. Certains on même parlé d'”effet vaccinant” du détartrage. (Ebersole et Al 1982)

on assiste en même temps à :
-une récession gingivale d’autant plus importante que le parodonte њdématié, tuméfiée et cyanosé (Eger et al 1996) et que la muqueuse est fine et peu fibreuse (Seibert et Linghe 1989) ces récession sont accentuées surtout dans le premier mois au cours du traitement. Au cours de la 1ère séance la récession est de l’ordre de 1mm. La récession est plus importante au niveau des espaces interproximaux.
Le patient doit en être avertit dès la première séance.

En 1978, Waerhaug avait montré qu’il était impossible d’obtenir un gain d’attache en cas de poche supérieur à 4-5 mm. Hors de nombreux auteur (Gernstein Knowles Hill Baderstein Philström Cercek Lindhe Ramfjord …) ont bien démontré par la suite qu’il n’existe pas de profondeur de poche au de là de laquelle les traitement chirurgicaux ne seraient pas capable de gagner de l’attache.
Le gain d’attache est il supérieur dans les traitements parodontaux chirurgicaux ou non chirurgicaux ?
De toutes les études concernant l’élimination du tartre qu’elles soient chirurgicales ou non chirurgicales font perdre de l’attaches aux lésions mesurant de 1 à 3 mm de profondeur(probablement par effet iatrogène)
-Le détartrage non chirurgical fait gagner plus d’attache que le détartrage chirurgical pour les lésions profondes (au delà de 6mm)
mais réduit moins la poche parodontale qui est réduite à zéro par la technique chrirugicale.
En revanche même si le gain d’attache est substantiel après une lithotritie parodontale, il n’est pas définitif. Au bout de 3 mois si la flore parodontale n’est pas compatible, on revient généralement aux valeurs d’avant traitement.
Par contre, si la lithotritie parodontale est réalisé en présence d’une flore compatible avec la santé parodontale, le traitement donne des résultats spectaculaire en 6 à 12 mois. Les résultats sont stables dans le temps et il y a peu de récidives.
Le Dr Charon a mené une étude sur 1424 dents jugées “vouées à l’échec” par des confrères et il s’est avéré grâce au traitement suivi que plus de 95 % des dents étaient toujours fonctionnelles après 5 à 7 ans. Même si il n’a pas été possible de comparer les résultats avec un groupe de dents non traitées et si les résultats ne sont pas forcément satisfaisant d’un point de vue esthétique, ils n’en restent pas moins très encourageants.

Histologiquement, le tissus parodontal inflammé se transforme en tissus de granulation, qui est un tissus de cicatrisation, composé principalement de fibroblastes, de bourgeons capillaires, de cellules inflammatoires et d’њdème. Ce tissus gingival est un tissus conjonctif inflammatoire infiltré par des leucocytes. Il est hypervascularisé (les nombreux vaisseaux sanguins sont responsables de son aspect clinique granuleux) et partiellement privé de son collagène. (AAP 1986)
Ce tissus de granulation sera enlevé lors du curetage ainsi que l’épithélium nécrosé de la poche parodontale. Une des justifications du curetage du tissus de granulation est représenté par l’observation que les bactéries pathogènes peuvent coloniser les tissus parodontaux (Nisengard et Bascones 1987, Saglie 1977 1982 1985, Franck 1980). Il a été suggéré que ce tissus pouvait être à l’origine de récidive. Or il semblerait que le système immunitaire du malade (PMN Neurophiles macrophages, anticorps, cellules du complément) soit le plus souvent capable de les éliminer si la thérapeutique étiologique anti-infectieuse est rapidement mise en place. Il se peut qu’il faille cureter les tissus inflammés si l’on constate la présence de corps étranger non assimilables (particules d’amalgames, résidus de ciment de scellement) toutefois, dans ce cas, l’exérèse pourra être préférable et s’avérer plus efficace. La réalisation d’un curetage systématique dans le but de gagner de l’attache n’a pas été démontré puisque s’en abstenir n’empêche pas le gain d’attache (Lindhe et al 1984)
Lors d’un retour à la santé parodontale, lors des semaines et des mois qui suivent une lithotritie parodontale, on assiste à différents remaniement au sein de la population cellulaire.
-Dès la disparition des agents infectieux on assiste à un retour à la normale du nombre de polymorphonucléaires(Boretti et al 1995)
-Puis il y a diminution des plasmocytes augmentation des lymphocytes (Listgarten et al 1978)
-et enfin recroissance des fibroblastes au bout de plusieurs mois.

III LITHOTRITIE PARODONTALE : MATERIEL NECESSAIRE

1/ INSTRUMENTS A MAIN

Avantage : Les études (in vitro) faites dans les années 70 (voir Garett 1977 pou revue) avaient considérer les instruments manuels comme supérieurs aux détartreurs ultrasoniques pour créer des surfaces “lisses et dures”. Cependant selon une étude récente, (Landry et al 1999) ces deux critère ne semblent pas devoir être mis en relation avec la cicatrisation. Dans les années 80 Badersten et al ont montré que les détartreurs ultrasoniques de référence (Cavitron et Titan) donnaient les même résultats que les instruments à main.

Technique : le détartrage doit être effectué avec la partie convexe de l’instruments et non avec sa partie concave en exerçant une force en direction coronaire et non apicale.

In conviennent : si une trop grande force est appliquée, on risque également d’éliminer de la substance dentaire (Pattison 1996)

Marques : Les instruments manuels pouvant être le plus souvent utilisés pour l’élimination du tartre sous gingival sont
-SAS13/14 (He Freidy)-SRK 4
-SCG SUB-0 (Hu Freidy)
-SRK 4 (Hu Freidy)
Pour le surfaçage, le choix de la curette se fera essentiellement en rapport avec l profondeur de la lésion, la dimension de son entrée (pour éviter au maximum les lésion iatrogènes), son architecture, la position de la dent sur l’arcade et la quantité de tissus à éliminer (Mattout et al)
La taille de la partie travaillante sera plus importante lorsque les racines seront traitées chirurgicalement avec élévation d’un lambeau
Les curettes de Gracey paraissent être les meilleurs instruments pour le surfaçage bien qu’elles aient été conçue pour le curetage. Denys et al rappellent que ces curettes doivent être strictement en acier inoxydables afin de résister aux manњuvres de décontamination sans être abîmées.

2/ INSTRUMENTS ULTRASONIQUES

Ils sont utilisés depuis plus de 4O ans (Ziner 1955, Suppitta 1974 Drisko et Lewis 1996 pour revue) et ils ont connu un succès immédiat

Technique : Les inserts vibrent à une fréquence de 20 à 30 khz en produisant un effet de martèlement sur la dent. Les mouvemnts sont provoqués et transmis par un courant alternatifs générant une magnéto constriction de lames de métal ou de cristaux (piézoélectricité). Les mouvements peuvent être elliptiques linéaires ou circulaires (American Academy of Periodontology 2001)

Inconviennent : peu adapté pour l’élimination du tartre chez des personnes atteintes de pertes sévères d’attache. Il provoquent des douleurs tombent fréquemment en panne si ils sont utilisés souvent et chauffent ce qui entraîne . Lorsqu’il est utilisé en position sous gingival il risque de provoquer des lésions de l’attache épithéliale mais aussi la destruction du cément résiduel. En effet ils sont capable d’enlever jusqu’à 250 micromètres de substance dentaire.

Avantage : un nouveau système, le Vector (dont l’intérêt a été développé dans un précédent article sur ce site) parait beaucoup plus adapté pour aborder les lésions étroites et profonde avec le moins de trauma possible.

Marques : Vector De Durr Dental

3/ INSTRUMENTS SONIQUES :

Technique : ils fonctionnent à l’aide d’air comprimé faisant vibrer un insert à une fréquence de 2 à 6 khz

Avantage :
-vibrant à une fréquence plus faible que celles des détartreurs ultrasoniques donc plus respectueux des tissus.
L’insert vibre parallèlement à la surface de la dent de manière élipitique.

Inconviennent : La surface de l’extrémité de l’insert est moins grand que celle des insert ultrasoniques ce qui donne plus de sensibilité tactile mais il y a un risque de détériorer la surface si l’instrument est utilisé avec force.

Marques :
Titan S et Sw de Star Dental
SoniFlex de Kavo
Corsair II de W&H
et enfin le Cavitron de Dentsply

Lie et Leknes (1985) ont comparé ces différents détartreurs entre eux et par rapport au Cavitron
Le Titan est supérieur au deux autres et aussi efficace que le Cavitron, il provoque moins de rugosité sur la surface traitée. Il semblerait qu’il n’y ait pas de différence entre le Titan et les curettes même si l’association des deux est encore plus efficace (Gellin et al 1986) et même si le temps de travail pour le même résultat est plus important avec les curettes.
Selon le Dr Charon, “après expérience clinique il est possible d’utiliser alternativement le Titan SW et le Soniflex avec une nette préférence pour ce dernier”.

4/ INSTRUMENT POUR PIECE A MAIN :
Technique : ce sont des instruments que l’on branche sur une pièce à main et un micromoteur fonctionnent par mouvants alternatifs
Avantage : les inserts sont en acier (Yukna 1997 Kocher 2000), utilisés avec prudence, ils peuvent faciliter l’élimlination de certaines particules de tartres dans les régions difficile comme les furcations (Auplish et Al 2000)
In conviennent : donnent des réultats inconstant et la quantité de tissus dentaire enlevée est très importante.
Marques : Periopolisher et perioplaner de Mikrona Suisse

D’autres instruments peuvent être utiles pour détecter le tartre sous gingival car l’on s’est aperçu que la perception à l’aide d’une simple sonde manquait parfois de précision. Sherman et al 1990 ont démontré que “on se trompe 3 fois sur 4 quand on dit qu’il reste du tartre et l’on a raison 1 fois sur 2 lorsqu’on dit qu’il n’y en a plus”. Des inserts spéciaux permettant de transilluminer la surface dentaire grâce à l’éclairage un “lumière froide” et ainsi de mieux détecter les spicules de tartre résiduels. Une loupe binoculaire (Orascoptic OHC, France) pourra également s’avérer utile pour améliorer notre vision lors de la lithotritie parodontale.

IV PROTOCOLE
Voici résumé ici le protocole officiel de litothritie parodontale préconisé par Jacques Charon.

1/ BILAN PARODONTAL
Sans entrer dans les détails ici le bilan parodontal utilisera tous les moyens nécessaires à l’établissement du diagnostic.
-le questionnaire médicale
-charting complet référençant l’ensemble des données cliniques visuelles ou tactiles (sondage) profondeur de poche saignement mobilité suppuration halitose …
-bilan radio panoramique et rétro-alvéolaire complet avec évaluation radiologique des pertes d’attaches et des pertes osseuses.
-prélèvement pour analyse microbiologique et sur microscope à contraste de phase. Détection d’une flore incompatible avec la santé parodontale
-test enzymatiques (Perioscan)…

Chaque séance se déroulera sous la forme d’« entretin-soin-entretien » en privilégiant d’une part l’écoute du patient et d’autre part les conseils personnalisés. Il faudra constamment faire appel en priorité à “l’intelligence et à l’affect des patients” en réclamant sa coopération (cf les différents “comportements sociaux” décrits par Charon) sans exercer une pression morale ou en vantant les mérites d’une prouesse purement manuelle, ou sans paraître trop moralisateur.
Les objectifs de l’entretien sont les suivants
-créer un climat de confiance réciproque
-recueillir la symptomatologie foinctionnelle telle qu’elle est vécue par le consultant
-évaluer l’intensité du risque de récidive après traitement
-appréhender les facteurs médicaux psychologiques et économiques qui pourraient compliquer le bon déroulement de l’éventuel traitement parodontal.
Garder à l’esprit que les patients acceptent mieux les contraintes passagères ou définitives s’ils sont informés sur les bénéfices plutôt que sur la nature du traitement.

Dès la fin de la première consultation, on remettra différent documents écrits au patient dans une enveloppe ou une pochette personnalisée (ces documents sont décrits en détail dans le livre du Dr Charon “Parodontiue Médicale” CDP)
. la lettre d’accueil
. la lettre d’information
. l’explication des soins locaux
. l’ordonnance complète

2/ SOINS PRELIMINAIRES :
-Motivation aux “soins locaux” et au control de plaque supragingival, apprentissage d’une technique de brossage appropriée en précisant qu’il pourra être douloureux les premiers jours. Enseignement du passage des brossettes interdentaires, le patient devra être prévenu de la possibilité de saignement.
-Eventuelle prise d’antibiotiques.
Les Tétracycline ne seront pas prescrites en raison de leur spectre trop large et de leur résistance observée en Europe (Charon et proye 1982, Brion et Al 1986) ainsi qu’en raison de leurs effets secondaires.
On leur préférera le métronidazole seul (Flagy) ou associé à un macrolide (Bi Rodogyl) dans le cas de
. gingivites et/ou parodontites ulcéronécrotiques
. flore contennat des Prophyromonas Gingivalis.
. flore contenant plus de 50% de spirochètes et/ou de bâtonnets mobiles
. flore contenant des parasites (amibes cet /ou Trichomonas)
l’association Amoxyclinine-acide Clavulanique (Augmentin) est indiqué dans les situations suivantes;
.parodontites infectées par Actinobacillus Actinomycetem Comitans et Bacteroïdes Forsythus
. Flore immobile avec signes francs d’activité
. parodontites résistantes à l’Amoxyciline et au Metronidazone.
. historique d’antibiothérapie aveugle sans résultats cliniques
. présence de lésion endo-parodontales actives
. présences de nombreux facteurs de rétentions (notamment les restaurations prothétiques)
On peut aborder la lithotritie parodontale sur une gencive ferme, non hémorragique pouvant être manipulée sans douleur
Exemple de “soins locaux” (éviter le mot hygiène, préférer le terme soin locaux qui peuvent être “adapté” ou “adaptable”) pour le traitement d’une parodontite à progression rapide de type active avec présence de spirochètes et 50% de perte d’attache généralisée :
La méthode comporte 4 étape chronologique
– mise en évidence de la plaque supra gingivale
– contrôle de plaque strictement mécanique
– contrôle de plaque à l’aide d’antiseptique
– désinfection des muqueuses de la bouche avec une solution antiseptique

La totalité du matériel nécessaire aura été soigneusement préparée par l’assistante avant le rendez-vous.
. révélateur de plaque (Dento-plaque Inava ou Butler Disclosing Solution)
. eau du robinet
. brosse Inava 15/ 1000 chirurgicale ou Butler 475 Protect
. Brossettes adaptées : Buttler 612 ou 614
. antiseptique adapté (eau oxygénée à 10 volumes et bicarbonate de soude)
. chlorexidine à 0,12 ou à 0.2%
. miroir face à main
. protection imperméable.

Plusieurs étapes pour ces “soins locaux”
-étape 1 mise en évidence de la plaque supra gingivale à l’aide d’une ou 2 goutte de révélateur de plaque. Insister sur la nécessité du contrôle constant de plaque interdentaire pendant la durée du traitement.
-étape 2 brossage mécanique. Il s’agit d’un brossage sans dentifrice qui a pour but de détacher les bactéries de la surface de la dent sans pour autant les éliminer (désorganisation du biofilm). Cela se fera à l’aide d’une brosse à dent adaptée (Inava chrirugicale ou Buttler 475) par le praticien sur le patient. Le principe du brossage sera d’introduire les poils de la brosse à dent dans les embrasures et de réaliser des mouvements rotatoires “sur place” le brossage des face palatine est réalisé grâce à des mouvements de haut en bas selon le grand axe de la dent sans jamais perdre le contact avec la dent. Le brossage devra être d’autant plus énergiques que les dents sont mobiles. Le praticien passera ensuite les brossettes interdentaires.
Le patient devra être rassuré sur la possibilité de saignement au brossage sachant que ceux ci pourront cesser en 8 – 10 jours après un brossage soigneux.

-Etape 3 : brossage à l’aide d’antiseptiques.
Le deuxième brossage utilisera la même technique que précédemment mais en déposant une pâte spéciale de composition suivante :
mélange plutôt liquide de bicarbonate de soude (Bicare Plus de Gifrer) et d’eau oxygénée (Dentex de Colgate)
L’utilisation de l’eau oxygénée est fondée sur les arguments suivants
. nos défenses naturelles l’utilisent (Charon et al 1982)
. les bactéries protectrices l’utilisent
. la pression en oxygène diminue quand la profondeur de la lésion augment (Mettraux et al 1984)
. certaines bactéries résistent aux concentrations physiologiques de l’eau oxygénées (Miazaki et al 1986)
. les neutrophiles des malades atteints de parodontites sévère produisent des quantités suffisantes d’eau oxygénées (Charon et al 1987)
. la salive contient des antioxydants qui régulent les quantités éventuellement trop importantes d’eau oxygénée (Moore et Al 1994)
. les tissus parodontaux y compris les polymorphonucléaires neutrophiles sont protégés par des enzymes antioxydantes telles que la superoxyde dismutase et la catalase.

l’utilisation du bicarbonate de soude est justifiée par :
. son pouvoir bactériologique (Wollinsky et Lott 1986)
. Sa capacité de se dissoudre facilement
. son faible pouvoir abrasif (20 fois moins abrasif que n’importe quel dentifrice qui contiennent de la silice)
. son faible coût
. sa capacité à potentialiser l’action de l’eau oxygénée (Marshall et al 1995)

-Etape 4 rinçage de la bouche avec un antiseptique liquide.
La chlorexidine est un des rares antiseptiques réellement efficace en parodontie.
Elle possède un pouvoir bactériostatique bactériolytique et rémanant et la capacité d’adhérer aux structures dentaires et muqueuses ( Gjermo 1989 Charon et Al 1990). la concentration en clorexidijne 0, 12 ou à, 2 sera choisie en fonction de l’intensité des signes microbiologiques et de l’activité clinique.
Informer le patient de l’importance du bain de bouche qui permet de désinfecter les muqueuse qui ne sont pas soumise au brossage mais aussi de l’effet de coloration des dents et de la lanque qui sera éliminé ultérieurement par polissage.

3/ ENTRETIEN INITIAL AU BUREAU (5-10 minutes maximum)
Essentiellement l’écoute du patient
. les améliorations
. les problèmes rencontrés
. compléter le questionnaire médical
. Avant les soins au fauteuil expliquer le pourquoi et le comment de la séance de lithotritie parodontale

4/ EXAMEN CLINIQUE
. réévaluation clinique (couleur forme texture halitose suppurations)
. enregistrement sur macrophotographie et comparaison avec la première séance lors du bilan
. prélèvement de plaque sous gingivale au microscope
Ceci a pour but de nous confirmer que les lésions parodontales sont microbiologiquement au repos.

5/ DESINFECTION ET PREPARATION DES LESIONS A TRAITER
Pour s’assurer que les lésions ne sont pas actives et éviter une éventuelle contamination :
. A l’aide d’un mélange d’eau oxygénée à 3% de bicarbonate de soude et de chlorexidine à l’aide d’un stimulateur Butler
. irrigation avec une solution d’eau oxygénée à 3% puis une solution de chlorexidine à 0, 1é% ou 0;2% (Paroex ou Corsodyl)
le saignement observé (lésions Bus+) doit être minime
Rappeller au patient les techniques de “soins locaux”.
Si le parodonte est encore en activité, (parodonte superficiel fragile avec des microulcérations) il est impératif de ne pas tenter de le détartrer sinon l’on risque par perforations des poches de provoquer une invasion bactérienne de la cavité buccale avec risques d’abcès après détartrage, de pertes d’attache s’il s’agitd ‘une parodontite à progression rapide ou juvénile localise et d’effets à distance sur le système cardiovasculaire).
Le report éventuel du détartrage devra se faire avec tact.

6/ ANESTHESIE ?
Il n’est souvent pas nécessaire de réaliser une anesthésie locale, les lésions étant abordées avec respect l’eau oxygénée et le bicarbonate contribue également à la minéralisation des tubulis dentinaires ce qui a tendance a éviter les sensibilités.
Cependant si le traitement au fauteuil s’avère douloureux, on peut utiliser le système 3M d’anesthésie électrique qui donne d’excellent résultats pour le plus grand confoirt du patient. On peut également utiliser des patchs anesthésiants (Dentipatch de Noven Pharmaceutical Inc Médicadent)

7/ LITHOTRITIE INTERPROXIMALE
Lors de la lithotritie proprement dite, le geste opératoire en direction de l’attache éipthélio-conjonctive s’apparente au geste réalisé en endodontie en direction apicale pour ne pas léser le périapex. L’insert du détartreur devant être appliqué
-le long de la paroi radiculaire, la localisation la plus apicale de l’insert sans même atteindre la PFZ.
-les espaces interproximaux seront traités en priorité.
– Une assistante dentaire sera une aide précieuse pour
. tenir la fibre optique avec la bonne angulation
. indiquer que le tartre s’est bien détacher

pour une meilleure visibilité lors de la transillumination, supprimer les lumières parasite dans la salle de soin (scialytique plafonnier appliques etc…)

La lithotritie parodontale proprement dite peut se résumer en 4 étapes
-repérage du tartre
-l’insert est placé à la jonction tartre dent
-activation de l’insert sans mouvement de la partie travaillante (l’insert n’est pas une curette)
-on attend que le spicule se détache (sans pression forte sur l’instrument)
-élimination d’un autre spicule.

Les spicules visibles seront éliminés avec le détartreur sonique
Les spicules non visibles seront éliminés avec le système Vector

8/ IRRIGATION DES LESIONS AVEC DES ANTISEPTIQUES
-avec une solution d’eau oxygénée à 1,5% (Dentex de Colgate)
-puis avec une solution de chlorexidine à 0,2 ou 0,12 % (Paroex ou Corsodyl)
Cette irrigation assure l’évacuation des spicules de tartres qui auraient pu être piégés dans les tissus et un environnement microbien sécurisant

9/ POLISSAGE DES COLORATIONS DUES A LA CHLOREXIDINE
Il se fait de préférence à l’aide d’un aéropolisseur (Prophyflex de Kavo, Air max de Satelec, AirFlow d’EMS, Prophy Jet de Dentsply, Turbodent de Mectrpon…)
qui envoie sur la dent un jet filiforme, mélange d’air comprimé, d’eau réchauffée et de particules abrasives qui sont généralement du bicarbonate de soude nettement moins abrasif que l’oxyde d’aluminium utilisé dans les anciens modèles. Il est préparé et mélangé avec des phosphates de calciuml tribasiques qui augmentent la fluidité de la poudre. Le jet possède une forme telle que l’air et la poudre sont entourés d’au ce qui permet de contrôler la direction du jet et l’importance de l’aérosol.
Mais on peut aussi utiliser une cupule en cahoutchouc montée sur pièce à main et une pâte abrasive (Wasserman 1986) mais Chairey et Dejean en 1985 ont montér que l’utilisation d’aéropolisseurs faisait gagner du temps.
les aéropolisseurs seront également utilisé en polissage pendant les séance de maintenance, cependant ils devront être utilisés avec précaution chez les patients aux racines dénudées ou exposé après chirurgie parodontale.
L’expérience de ces appareils montre que le Prophyflex (Kavo) et ProphyUnit (Satelec) sont ceux qui donnent le plus de satisfaction et qui tombent le moins souvent en panne si l’eau et l’air des équipement sont de bonne qualité.

10/ MODIFICATIONS DES SOINS LOCAUX
-Au fur et à mesure de l’amélioration de l’état parodontal du patient, l’élimination des spicules de tartres interdentaires après plusieurs séances, on pourra augmenter la taille des brossettes interdentaires (exemple passer de Butler 612 à Butler 613)
-Une amélioration de la technique de brossage du patient rendra le révélateur de plaque inutile, les soins ayant été fait correctement.
-La muqueuse devenant moins fragile, on pourra passer à une brosse à dent plus ferme (Exemple passer de Butler Ultra Soft 333 ou 344)
-Lorsque les lésions sont au repos, on peut également diminuer la posologie des bains de bouches à la chlorexidine afin de réduire les colorations. (diminution de la fréquence et/ou de la concentration.

11/ ENTRETIEN FINAL AU BUREAU
-Faire état des améliorations obtenues par rapport à la séance du bilan.
-Prévoir les légères mobilité et les éventuelles sensibilités au froid.
-Réexpliquer l’intérêt du détartrage différé et comparativement, comment cela a rendu la séance plus aisée.

* 2 études ont toutefois rapportés des réattaches épithéliales sur du tartre radiculaire (Allen Et Kerr, 1965, Listgarten et Ellegaard 1973)
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Pour les praticien débutants en parodontie on conseillera dans un premier temps de colorer les dents au bleu de toluidine ou de méthylène sur des dents extraites et de s’entraîner à percevoir à la sonde les différence entre cément et dentine.

Source : « Parodontie Médicale » de Jacques Charon et Christian Mouton Editions CDP