Cette avancée propulse en avant la base de langue, ouvre l’isthme pharyngé et permet dans plus du tiers des cas de remplacer le masque en pression positive que devait porter le patient la nuit.
Il existe des dentistes spécialisés dans ce type de traitement qui adapte la forme et les caractéristiques de l’appareil aux différents syndromes de l’Apnée du Sommeil.
Le diagnostic orthodontique précoce par analyse céphalométrique permet d’évaluer la typologie faciale et de bien aprécier la direction de croissance mandibulaire. “Une etude suedoise récente demontre l’efficacité du traitement du syndrome d’apnée du sommeil modéré par dispositif dentaire d’avancée maxillaire, par rapport à l’UPP. Selon une etude ayant porté sur 95 patients, la normalisation de l’index d’apnée / hypopnée est de 63 % dans le groupe traité par prothese dentaire contre 33 % dans le groupe UPP, avec un recul de 4 ans. La compliance au traitement n’est cependant que de 64 %.
“L’Association américaine des troubles du sommeil recommande d’utiliser des appareils buccaux pour les patients affligés du ronflement primaire ou apnée obstructive du sommeil (AOS) légère ainsi que pour ceux qui le sont d’une AOS moyenne ou grave et qui ne tolèrent pas ou refusent un traitement avec un appareil de ventilation spontanée en pression positive continue (VSPPC). ”
Dans le rapport du congrès de l’Association dentaire Canadienne on peut lire “En 1997, Ferguson et coll. ont évalué un appareil adaptable muni d’une charnière située du côté de la langue près des incisives inférieures et permettant à la mandibule d’avancer progressivement9. Pour 55 p. 100 des patients qui ont utilisé l’AB adaptable, le traitement a réussi et pour 40 p. 100, ce fut l’échec; enfin, 5 p. 100 n’ont pas respecté le traitement. On a relevé plusieurs inconvénients avec ce premier appareil adaptable. Bon nombre de patients ne pouvaient pas tolérer l’avancement progressif de 1,5 mm imposé par la conception de cet appareil, on a remarqué des problèmes de rétention et on a pensé que le mécanisme à charnière du côté de la langue pouvait, chez certains patients, empiéter sur l’espace de la langue et réduire la grosseur des voies aériennes.
-Il existe maintenant des appareils comme le Snore Guard, le Klearway et le Silencer, qui éliminent ces problèmes.
-Il existe aussi le Tongue Retaining Device, idéal pour les patients ayant peu ou pas de dents, qui fonctionne en avançant la langue. Ils doivent être prescrits par un médecin mais ils sont fabriqués par un orthodontiste ou dentiste. Leur mécanisme d’action réside dans l’amélioration de l’ouverture des voies respiratoires en avançant la mandibule du patient. Le Klearway et le Silencer se composent d’une série de fils longeant le palais. Le Silencer est cependant plus durable car il contient du titane. Ces appareils ne sont malheureusement pas infaillibles. En effet, surtout pour le Klearway, des fissures peuvent se développer au niveau des gouttières en acrylique et les fils peuvent se déplacer ou se séparer de la gouttière. Bien qu’il n’y ait pas eu de conséquences fâcheuses jusqu’à maintenant, les cassures et le déplacement des fils peuvent être dangereux pour l’utilisateur.
-Le Snore Guard est un peu différent. Il s’accroche aux incisives seulement, contrairement aux autres appareils qui couvrent toutes les dents. La force d’avancement de la mandibule s’applique donc à moins de dents. Cela peut par contre poser un problème ;il peut appliquer une force excessive sur les dents antérieures inférieures et, avec le temps, causer des troubles de rétention. Les appareils intrabuccaux constituent pourtant la meilleure solution parce qu’ils sont confortables, efficaces et les risques qu’ils comportent sont tout de même faibles. De plus, puisqu’ils sont faits pour être portés toutes les nuits, les patients deviennent vite dépendants du bien-être qu’ils leur procurent. Leur durée de vie étant d’environ deux ans, on a mis au point des appareils temporaires qui les remplacent très bien jusqu’à leur remplacement.
PROCEDURE A SUIVRE SELON L’ASSOCIATION DENTAIRE CANADIENNE
Ordre suggéré des visites pour l’appareil Klearway
Lorsqu’un médecin du sommeil lui adresse un patient, un dentiste ferait bien de suivre le protocole conçu par la Société dentaire des troubles du sommeil. Les patients affligés de maux légers à l’articulation temporo-mandibulaire, de bruxisme ou des deux, peuvent ordinairement porter l’appareil Klearway en toute aisance, étant donné que la position adoptée pour la mâchoire est, à long terme, très confortable tant pour l’articulation que pour la denture. Un traitement à l’aide d’appareils de repositionnement de la mandibule n’est sans doute pas idéal pour les patients complètement édentés parce que leur capacité de rétention intra- buccale peut être insuffisante pour garder l’appareil dans leur bouche durant leur sommeil; le cas échéant, on peut songer à un TRD. Par contre, les patients dont les arcs maxillaires sont édentés et qui ont des dents convenables à l’arc inférieur peuvent répondre favorablement à la thérapie Klearway. On présente au laboratoire un modèle en plâtre pierre des deux arcs fabriqué à partir des empreintes ainsi qu’un enregistrement occlusal pris aux deux tiers de la distance allant de l’occlusion centrée à la pleine protrusion. Pour obtenir une meilleure précision, on doit se servir pour l’enregistrement occlusal d’une jauge George munie d’une fourchette grise de 2,0 mm. On choisit des dents supérieures et inférieures spécifiques (les premières prémolaires et les premières molaires, à moins qu’il faille faire autrement) pour poser des crochets à extrémité en forme de bille ou des crochets Adam (ou les uns et les autres) au cas où on aurait besoin de plus de rétention plus tard au cours du traitement.
http://www.dentistry.ubc.ca/research/lowe/viewklear.htm
Lors de la visite d’insertion, après avoir montré au patient l’appareil fait sur mesure, on lui explique toutes les restrictions et tous les effets secondaires possibles de ce genre de thérapie. On répond à ses questions et on lui demande de lire et de signer une formule de consentement éclairé avant l’insertion de l’appareil dans sa bouche. On lui apprend à l’insérer en le plongeant d’abord dans un récipient d’eau chaude ou en le tenant sous l’eau chaude (et non brûlante au toucher) du robinet. Le patient doit prendre garde de réchauffer l’appareil d’aucune autre façon, car il pourrait lui causer des dommages irréversibles. On demande ensuite au patient de se regarder dans un miroir en s’insérant l’appareil dans la bouche et en en pressant la monture supérieure sur les dents supérieures postérieures. Une fois l’appareil entièrement assis sur les dents supérieures, on demande au patient de fermer les dents inférieures en les poussant en avant dans la partie inférieure de l’appareil et de mordre fermement. Pour enlever l’appareil, le patient commence par se rincer la bouche avec de l’eau chaude, puis il saisit les bords de la partie postérieure supérieure en tirant vers le bas (non vers l’avant) afin de déloger l’appareil de la mâchoire supérieure. Puis, avec ses deux pouces, il pousse vers le haut les bords de la monture en ouvrant la bouche. Il faut dire au patient de ne pas enlever son appareil en ouvrant simplement la bouche parce qu’il risque d’en déformer les fils de façon permanente.
Pour nettoyer l’appareil, le patient doit utiliser une brosse à dents dure avec un dentifrice. La partie dentaire de l’appareil, la surface extérieure lisse et la vis d’expansion doivent être bien brossées. Parce que l’appareil est fabriqué avec un matériau thermo-acrylique, il est inutile de le laisser tremper dans l’eau ou un rince-bouche pendant la journée. On conseille au patient d’utiliser un nettoyant en comprimé pour enlever les taches et garder l’appareil propre.
Lors de la visite de suivi une semaine plus tard, il convient d’enregistrer la longueur d’ouverture de la vis d’expansion en la mesurant à l’aide d’une jauge Boley ou d’une règle millimétrique. Lorsque le patient éprouve des malaises importants à la mâchoire, il suffit de tourner la vis dans le sens contraire de la flèche pour réduire la longueur de la protrusion mandibulaire jusqu’à ce que le patient soit confortable. L’appareil est conçu dans un laboratoire afin de permettre ce recul par rapport à la position initiale aux deux tiers vers l’avant si c’est nécessaire après la première insertion. Il faut également dégager l’acrylique autour des dents endolories ou inconfortables. Il se peut que des patients aient l’impression que leurs dents ne se touchent pas complètement le matin. Cette impression disparaît après une heure ou deux. En outre, les patients peuvent produire une quantité excessive de salive pendant environ un mois.
Après un mois de port régulier, il convient d’enregistrer de nouveau la longueur d’ouverture de la vis d’expansion à l’aide d’une jauge Boley ou d’une règle millimétrique. Si le patient ronfle encore, si son partenaire de lit est témoin d’activités apnéiques ou si le patient se sent encore privé de sommeil, il faut lui montrer à activer l’appareil en tournant la vis sur le dessus deux fois par semaine jusqu’à la visite suivante. Chaque tour ou activation dans le sens de la flèche déplacera progressivement la mâchoire inférieure vers l’avant par incréments de 0,25 mm. On demande au patient d’insérer le bout de la clé dans le trou qui se trouve sur le côté de la vis d’expansion à la base de la flèche, puis de la tourner ou de la pousser dans le sens de la flèche imprimée dans la vis d’expansion en métal. La flèche indique le bon mouvement pour faire avancer la mâchoire inférieure. Une fois que la clé est complètement tournée d’un côté à l’autre, le patient la retire et un nouveau trou apparaît pour le tour suivant. En tournant la clé dans le sens contraire de la flèche, on resserre la vis d’expansion et la mandibule se rétracte. Lorsque le patient éprouve un inconfort à la mâchoire ou à l’articulation, il doit cesser de tourner la vis jusqu’à la visite suivante. Si l’inconfort ne disparaît pas après un jour ou deux, le patient doit immédiatement téléphoner à son dentiste.
Certains patients cessent de ronfler et se sentent plus reposés après l’insertion de l’appareil Klearway, et aucun autre avancement de la mandibule n’est nécessaire. D’autres ont besoin d’un repositionnement lent et progressif vers l’avant au cours de deux ou trois mois avant de remarquer que le traitement agit bien. Lorsque le patient et son partenaire de lit annoncent que les ronflements ont cessé et que les symptômes ont disparu, il n’est sans doute plus nécessaire de faire avancer davantage la mandibule, et l’appareil est considéré comme titré. La vis d’expansion doit alors être fixée à l’aide d’un fil à ligature ou remplacée par de l’acrylique durcissant à froid afin d’empêcher la mandibule de bouger davantage. Les vis d’expansion peuvent se desserrer d’elles-mêmes avec le temps et c’est pourquoi on doit les stabiliser en permanence pour le port de l’appareil Klearway à long terme. C’est alors que le patient doit retourner voir son médecin ou spécialiste du sommeil pour une évaluation.
Des visites de rappel doivent être prévues tous les six mois. À chaque visite, il faut vérifier l’état de l’occlusion et voir si l’appareil ne s’est pas déformé. S’il a des fissures mineures, on peut les réparer au cabinet avec de l’acrylique durcissant à froid. La gestion générale du trouble du sommeil dont un patient souffre en particulier demeure la responsabilité du médecin traitant.
-Revue du congrès de l’ADC Vol 65, No. 10 – NOVEMBRE 1999
-Les appareils buccaux titrables pour le traitement du ronflement et de l’apnée obstructive du sommeil : article de l’ADC”
-Ronflement et apnée du sommeil (U. Laval) : à télécharger : .à télécharger : un document de l’Université de Laval (Québec)”
